TERAPIA DE DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO

 

Las infecciones micóticas y bacterianas invasivas son causas importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes en estado crítico y pueden prevenirse con la administración profiláctica de agentes antibióticos y antimicóticos.

 

La profilaxis antimicótica, definida como el comienzo del tratamiento antimicótico sobre la base de factores de riesgo para la infección o colonización con hongos o ambas, pero sin evidencia clínica, microbiológica o radiológica de infección micótica, reduce la incidencia de infecciones micóticas invasivas en otros grupos de pacientes de alto riesgo, como los pacientes neutropénicos (9) y los receptores de trasplantes de órganos sólidos (10). La profilaxis antimicótica indica el inicio del tratamiento antimicótico antes del diagnóstico definitivo de una infección micótica. Sin embargo, los beneficios relativos, los daños y el costo-efectividad de la profilaxis antimicótica en los pacientes no neutropénicos en estado crítico sigue sin definirse.

 

Los efectos ecológicos potenciales del uso generalizado de antimicóticos, incluidas la selección y propagación de las cepas o especies fúngicas resistentes, un fenómeno bien reconocido en las bacterias como resultado del uso de antibióticos, (11), constituyen la principal preocupación sobre su uso. Por tal motivo no se ha llegado a un consenso con respecto al uso de la profilaxis antimicótica para los pacientes en estado crítico (12).

 

La descontaminación digestiva selectiva es un régimen antibiótico de prevención de la infección nosocomial en enfermos críticos, con la cual se pretende eliminar de la orofarínge, el estómago y el intestino las bacterias aerobias y los hongos potencialmente patógenos, que como ya se comentó anteriormente son los máximos responsables de las infecciones nosocomiales (tanto endógenas primarias como secundarias). La asociación antibiótica elegida también debe de respetar la flora anaerobia habitual del tracto digestivo.

 

La descontaminación digestiva selectiva y la descontaminación orofaríngea son medidas preventivas de infección usadas en el tratamiento de muchos pacientes en las unidades de cuidados intensivos, sin embrago, los efectos reportados en los pacientes han dado resultados conflictivos.

 

La forma clásica de descontaminación digestiva selectiva  utiliza dos componentes:

a) Aplicación tópica de antibióticos no absorbibles (polimixina E, tobramicina y anfotericina B) en la orofarínge y a través de la sonda nasogástrica

 

b) Administración endovenosa de antibióticos (cefotaxima, durante los cuatro primeros días) para prevenir las infecciones precoces.

 

Recientemente Liberati A y col. publicaron un metaanálisis en el que se incluyeron 36 ensayos con 6,922 pacientes, encontrándose una disminución significativa de la incidencia de las infecciones respiratorias nosocomiales (OR 0.35; IC 95 0.29-0.41) y de la mortalidad (OR 0.78; IC 95% 0.68-0.89). El número necesario a tratar para prevenir una infección fue de 5 pacientes, y de 21 para evitar una muerte. (4)

 

Analizando específicamente el problema de la infección fúngica, Silvestri y col. realizaron una revisión sistemática del impacto de la descontaminación digestiva sobre las infecciones micóticas, valoraron 42 estudios con 6,075 pacientes y demostraron que la descontaminación digestiva selectiva redujo un 30% tanto la colonización (OR 0.32; IC 95 0.19-0.53) como la infección fúngica (OR 0.3; IC 95 0.17-0.53). (5)

 

La utilización de descontaminación digestiva selectiva a largo plazo no se ha acompañado de la aparición de microorganismos multirresistentes, lo que parece estar directamente relacionado con el empleo de antibióticos/antifúngicos no absorbibles, con lo que se consigue mantener concentraciones elevadas de los mismos en la luz intestinal y evitar sus efectos sistémicos.

 

Actualmente los agentes disponibles para el tratamiento de las infecciones por Candida y otros hongos incluyen la anfotericina B, fluconazol, itraconazol, voriconazol, flucitosina, y los nuevos antifungicos equinocandinas dentro de las que se encuentran la caspofungina, micafungina y la anidulafungina. La selección de fluconazol como agente de primera línea debe de realizarse con extrema precaución en los pacientes críticos, en aquellos con especies no identificadas y especialmente cuando dichos pacientes se han expuesto previamente a otros azoles (21).

 

En el 2004 en las guías publicadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infectocontagiosas se consideró como primera línea terapéutica en los pacientes no neutropénicos con candidemia el uso de anfotericina B (0.6-1.0 mg/kg/día) o fluconazol (400 a 800 mg VO o IV por día) así como caspofungina. La duración de la terapia debería  ser 14 días después del último cultivo positivo y la resolución de todos los signos y síntomas de infección  (21).

 

Con respecto a la profilaxis ésta se aplica generalmente a todos los pacientes en riesgo antes de que se presente evidencia de la enfermedad o sus manifestaciones tempranas (22). Algunos estudios han mostrado beneficio si se administra dicho tratamiento inmediatamente después del postoperatorio sobre todo en los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal.

 

En un estudio que incluyó 220 pacientes internados en la UCI, después del 3er día de estancia se administraron 100 mg de fluconazol intravenoso vs placebo con lo cual se observo una disminución franca de la candidemia. La infección por cándida disminuyo del 8.9% al 3.9% en los pacientes que recibieron fluconazol (p=.03). Sin embargo y a pesar de la reducción observada en la incidencia de infecciones fúngicas, no se notó ningún efecto significativo sobre la mortalidad. (17)

 

Olivier y col. realizaron recientemente una revisión sistemática que incluyó 33 estudios prospectivos en pacientes adultos no neutropénicos en donde se realizó la comparación de métodos profilácticos de complicaciones de infección fúngica con una sola droga contra la descontaminación del tracto digestivo en un total de 5,529 pacientes y encontraron que ambos procedimientos fueron efectivos en reducir la complicación asociada a los hongos en los pacientes críticos, la reducción de la colonización y todas las causas de mortalidad hospitalaria fueron más importantes con la descontaminación del tracto digestivo, sin embargo el uso de una sola droga redujo la candidemia. Los mensajes principales de esta publicación son los siguientes: la profilaxis antimicótica reduce la morbilidad y mortalidad, la descontaminación del tracto digestivo es más efectiva como régimen profiláctico y la certidumbre de la prevención de estas complicaciones está inversamente proporcional a la inclusión de pacientes críticos quirúrgicos. (26)     

 

¿Cuándo se debe iniciar la terapia antifúngica ante la sospecha de una infección fúngica que no se ha podido corroborar por medio de hemocultivo?

 

Debido a la baja sensibilidad del hemocultivo para la confirmación diagnóstica de las infecciones por hongos se deberán de considerar los siguientes aspectos para todo paciente con sospecha de infección:

 

·         Una impresión clínica de proceso infeccioso fúngico

·         El hecho de que los cultivos para hongos pueden ser negativos en presencia de un proceso infeccioso

·         La alta morbilidad y mortalidad asociada con las infecciones fúngicas.

·         Múltiples factores de riesgo para candidemia.

·         Persistencia de fiebre a pesar del empleo de antibióticos de amplio espectro.

·         Colonización de múltiples sitios por cándida.

·         Desarrollo súbito de candiduria.(17)