CANDIDIASIS INVASORA

 

Las levaduras del género Candida pueden causar cuadros que varían de infecciones superficiales simples a procesos invasivos graves, presentando un amplio espectro de manifestaciones clínicas, siendo éstas consideradas importantes patógenos oportunistas letales en infecciones invasoras. La principal especie patógena del género es C. albicans, cuyo hábitat fundamental es el tracto digestivo del hombre y otros mamíferos, conviviendo pacíficamente con el huésped hasta encontrar condiciones biológicas favorables que les permitan proliferar e invadir causando infección.

 

La incidencia de candidiasis invasora varía entre 5 a 25% según el grupo de pacientes, con un promedio del 10 al 15% de las infecciones nosocomiales con aislamiento primario en hemocultivos, presentando una letalidad entre 30 a 80%. El Programa SENTRY en su vigilancia internacional de candidiasis hidatógena, constató a partir de 306 casos de candidemia en 1997 que el 80% son de origen intrahospitalario y que el 50% afectaron a pacientes internados en la UCI. (7) La incidencia de infecciones causadas por Candida sp. en las unidades de cuidados intensivos ha incrementado de forma substancial en los últimos años. La prevalencia de la candidiasis invasiva es relativamente baja en los primeros 5 a 7 días de estancia en la UCI, pero dicha prevalencia se incrementa  para el día 7 de forma dramática alcanzando su pico a los 21 días. La candidiasis invasiva ha sido asociada con sepsis severa, choque séptico y falla orgánica múltiple de características similares a las causadas por patógenos bacteriana. La candidiasis invasiva es usualmente detectada tardíamente durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos y su diagnóstico representa un desafío ya que la tasa de mortalidad estimada es de 40% a pesar del desarrollo de nuevos agentes antifúngicos. (6)

 

En la tabla 5 se señalan los niveles de actividad (0 = a no actividad y +++ la mayor sensibilidad) de los principales fármacos antifùngicos de uso común en las UCI frente a los agentes patógenos mas identificados por cultivo que causan infección fúngica invasora.

 

Tabla 5

 

 

Además del aumento de la candidiasis invasora, se ha descrito un cambio en el patrón etiológico de estos agentes. A pesar de que C. albicans continua presentándose como la especie más frecuente en todas los tipos de candidiasis, su prevalencia a disminuido drásticamente como agente de infecciones invasoras, atribuido al exitoso tratamiento profiláctico con fluconazol, dando lugar a un aumento considerable de candidiasis por otras especies del género, principalmente de C. tropicalis, C. parapsilosis y C. glabrata, con frecuencia variable según la región geográfica y periodo de tiempo.

 

El médico deberá tener particular cuidado con 3 especies de candida no albicans que pueden causar infecciones graves como son: C. glabrata, C. krusei y C. lusitaniae debido a que estas especies presentan una sensibilidad dosis dependiente ya que las especies de C. albicans son muy sensibles al fluconazol con una sensibilidad  que oscila en el rango de 0.125-0.250 ug/ml y para las especies mencionadas, principalmente C. glabrata la concentración mínima inhibitoria es de 16 ug/ml, con resistencia variable al itraconazol y  anfotericina B. (17). La tabla 6 ilustra los cambios en el factor tiempo-anual de las diferentes especies de Candida como agentes etiológicos.

 

Tabla 6

 

 

 

El diagnóstico presuntivo de infección fúngica basado en la clínica y exámenes radiológicos o de ultrasonografía es confirmado solamente a través de la observación, aislamiento e identificación del hongo a partir del material clínico representativo de la infección profunda, en el laboratorio. El diagnóstico de micosis invasora en pacientes inmunodeprimidos solo por métodos indirectos como detección de anticuerpos específicos y/o antígenos de Candida circulantes, no presenta resultados satisfactorios debido a la moderada sensibilidad y/o especificidad, recomendándose hoy su aplicación conjunta con los métodos directos. El aislamiento de un hongo sin la presencia de signos o síntomas clínicos de infección se define como “colonización”. Después de ésta las especies de Candida tienen acceso al torrente sanguíneo a través de 3 rutas importantes como son: el tracto gastrointestinal, a través de un catéter intravascular y por medio de una fuente localizada. El aislamiento de este hongo en la sangre es considerada universalmente como una infección fúngica. (18)

 

Estudios realizados en pacientes con candidiasis invasiva documentada durante los años ‘80 mostraron que el hemocultivo convencional realizado en condiciones óptimas, recuperó levaduras sólo en un 30% a 50% de los casos. El aislamiento del hongo en sangre depende de factores como volumen de muestra, frecuencia de muestreo, medio de cultivo, condiciones de incubación y métodos de procesamiento. El empleo de sistemas comerciales como medios bifásicos, lisis centrifugación y resina de alto volumen aumentaron la sensibilidad del examen por lo menos al doble (> 60%) con reducción del tiempo de aislamiento (entre 22 a 96 hrs). Por lo tanto, el principal objetivo es evidenciar la presencia de la levadura en muestras clínicas provenientes de sitios estériles, representativos del sitio de infección, recomendándose el estudio sistemático a través de hemocultivo específicos en pacientes de alto riesgo. Sin embargo  no se debe de cometer el error de descartar una infección micótica en los pacientes con hemocultivo negativo ya que cerca de 44% de los pacientes con cultivo y biopsias negativas mostraron en la autopsia evidencia de infección fúngica diseminada. (18)

 

Recientemente los resultados de la medición del 1,3 beta glucagon han sido  alentadoras para el diagnóstico de infecciones fúngicas mostrando una sensibilidad y especificidad del 69.9% y 87.1% respectivamente para un valor de corte de 60pg/ml, con un valor predictivo positivo del 83.8% y un valor predictivo negativo del 75.1% (19).