BNP o NT-ProBNP como valor pronóstico en TEP

 

 

Si bien ya se comentó el BNP es una neurohormona secretada por los ventrículos en respuesta al estrés ventricular, el cual ha sugerido ser de utilidad en el diagnóstico  de disfunción ventricular derecha en TEP aguda y subsecuentemente predice mortalidad y eventos adversos serios, especialmente en pacientes con un estatus hemodinámico inicial normal (11).

Existen múltiples estudios que avalan esta asociación. Según Kucher y col;  la elevación del pro-BNP está relacionada con resultados adversos. En un estudio de 73 pacientes con TEP aguda, donde fueron definidos los eventos adversos (muerte intrahospitalaria, resucitación cardiopulmonar, ventilación mecánica, terapia presora, trombolisis, fragmentación del trombo por cateterismo cardiaco, embolectomía quirúrgica) 53 pacientes de este estudio  estuvieron libres de estos eventos, cuantificando un nivel medio de pro-BNP de 121 pg/ml; 20 pacientes con resultados adversos tuvieron niveles de  4250 pg/ml de pro-BNP (promedio); los niveles promedio de pro-BNP mayores a 500 pg/ml tuvieron un 97% de VPN para evento adverso (12).

Existen muchas diferencias entre los niveles séricos de BNP o NT-ProBNP, el tipo de ensayo para determinarlo, y el tipo de biomarcador (13); como lo especifica la Tabla 4.

 

 

Tabla 4.

 

Tomado de: Am J Respir Crit Care Med  2008;178: 425

 

 

La tabla anterior ilustra una revisión sistemática reciente, de 13 estudios, con 1132 pacientes con el diagnóstico de TEP aguda basado en la realización de tomografía helicoidal, gammagrafía pulmonar y angiografía arterial pulmonar; donde el 51% de los pacientes (576), resultaron con niveles elevados de Pro-BNP o BNP, los cuales se asociaron en 10% con aumento de la mortalidad y en el 23% con un pronóstico clínico desfavorable (13).

En otro estudio, se demostró que los niveles bajos de BNP no garantizan un curso intrahospitalario sin complicaciones en pacientes con TEP aguda usando el nivel de corte de 90 pg/ml, como el de pacientes con insuficiencia cardiaca. Con niveles de corte  <50 pg/ml, se demostró que el 95% de los pacientes tuvieron un curso clínico benigno (14). Binder y col, mencionan que aquellos pacientes con TEP aguda donde la determinación inicial de NT-proBNP y troponinas se encuentran elevados, deberán ser evaluados por ecocardiografía en busca de disfunción ventricular derecha (15).

En el estudio realizado por Söhne y col. de casos y controles, aleatorizado  incluyó un total de 2,213 pacientes hemodinámicamente estables, con diagnóstico definitivo de TEP agudo; se determinó el VPP de los niveles de BNP para tromboembolismo venoso recurrente temprano, además se determinó la consecuencia clínica de inicio temprano de  terapia trombolítica, basados solo en el nivel de BNP, utilizando como punto de corte 1.25 pmol/L-1; demostrándose que la elevación está relacionada con Tromboembolismo venoso recurrente fatal en pacientes con TEP agudo. Sin embargo esta relación parecer ser clínicamente insuficiente como guía para iniciar terapia trombolítica en estos pacientes (16).

Pieralli y col. demostraron la utilidad que tiene el BNP para identificar disfunción ventricular derecha en pacientes normotensos con TEP agudo. Concluyen que un valor  menor de 85 pg/ml excluye la presencia de disfunción ventricular derecha, con un VPN del 100%. La prevalencia de disfunción ventricular derecha se incrementó con la presencia de niveles aumentados de BNP (>487 pg/ml) en  prácticamente todos los pacientes. La disfunción ventricular derecha y niveles de BNP mayores de 527 pg/ml fueron predictivos de TEP relacionado a deterioro clínico o muerte. Así mismo  valores elevados de BNP, representan un marcador importante de disfunción ventricular, que puede ser útil para seleccionar a los pacientes que requieren de ecocardiograma de manera urgente. La presencia de niveles elevados junto con disfunción ventricular derecha identifica a pacientes con riesgo de deterioro clínico o muerte (17).

Además Ray y col. realizaron el único estudio, que incluye solamente pacientes mayores de 65 años, con una media de edad de 79 años, concluyendo que el BNP no es un biomarcador útil, para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones por TEP en ancianos (18). Esto posiblemente debido a la alta incidencia de falla renal en esta población en particular, y por lo tanto niveles mayores de BNP comparados con el valor de corte utilizado en otros estudios (18).

Coutance y col. realizaron un metaanálisis en el 2008, el cual incluyó 12 estudios prospectivos, de pacientes con TEP, en los que se determinó el valor de BNP o NT-ProBNP al momento de la admisión hospitalaria, en todos los pacientes se confirmó embolismo pulmonar, y se utilizaron varios puntos de corte sobre el nivel de ambos biomarcadores, teniendo como objetivo determinar pronóstico y mortalidad de los pacientes. Obtuvieron  los  resultados que  se muestran  en la Tabla 5.

 

 

Tabla 5.

 

Tomado de: Crit Care; 2008; 12(4)  VPP-valor predictivo positivo  VPN-valor predictivo negativo

 

 

Como conclusión del metaanálisis anterior los niveles elevados de dichos biomarcadores tienen una  sensibilidad del 93% en identificar pacientes con riesgo alto de mortalidad a corto plazo, así como el aumento en la incidencia de eventos adversos,  pero con una especificidad baja 48%, un VPN de 99% y un VPP de 33% (19). Cavallazzi y col, analizaron 16 estudios, con el objetivo de buscar la evidencia disponible del BNP y NT-ProBNP en el diagnóstico de disfunción ventricular derecha y los factores pronósticos en todas las causas de mortalidad hospitalaria o a corto plazo en pacientes con TEP, utilizando niveles mayores de 100 pg/ml para BNP y mayor de 600 pg/ml para NT-ProBNP; los resultados de este metaanálisis indican que la elevación de estos biomarcadores está asociada fuertemente con el diagnóstico de disfunción ventricular derecha en pacientes con TEP y fueron predictores de mortalidad hospitalaria y a corto plazo en estos pacientes (23).