Introducción

El control de la glicemia en pacientes críticos ha sido objeto de un creciente interés y debate en los años recientes. El “disparador” de esta polémica ha sido el artículo de Van den Verghe en 2001 que reportó una asombrosa reducción de la mortalidad corrigiendo la hiperglicemia, mayor que la lograda con otras medidas habituales de sostén aplicadas a los pacientes críticos.
 
Los diabéticos desarrollan enfermedades críticas y requieren intervenciones quirúrgicas más comúnmente que los no diabéticos, asimismo la diabetes se asocia a una mayor morbimortalidad. La desregulación de la glucosa es un evento común en pacientes agudamente enfermos. Esta hiperglicemia de stress, definida como un aumento transitorio de la glucosa durante una injuria fisiológica aguda, se observa en dos poblaciones bien definidas: una, con diabetes o intolerancia a la glucosa, y otra que desarrolla hiperglicemia como consecuencia de una injuria severa y aumento de las hormonas contrareguladoras.
 
La relación entre la hiperglicemia en pacientes críticos y una mayor morbimortalidad ha sido reportada en múltiples escenarios clínicos.
 
• Umpierrez observó que 38% de las personas admitidas a la guardia de un hospital general tenía niveles de glicemia elevados y que un tercio de las mismas no tenía antecedentes de diabetes. Aquellos pacientes que tuvieron hiperglicemia al ingreso presentaron una mayor mortalidad (16%) con respecto a quienes tenían glicemias normales (1,7%), una mayor estadía en el hospital y una mayor tasa de ingreso a terapia intensiva.
 
• Una reciente revisión de 1826 pacientes admitidos a UTI en forma consecutiva mostró que la mortalidad estaba directamente relacionada con el control de la glicemia. Entre los pacientes que mantenían niveles de glicemias entre 80 y 99 mg/dl durante su internación la mortalidad hospitalaria fué del 9,6%, mientras que esta se incrementaba a 12,5% en aquellos que tenían niveles entre 100 y 119 mg/dl, y a 42,5% en los que superaban los 300 mg/dl.
 
Un creciente número de publicaciones confirma que la asociación entre el aumento de la glicemia y un mayor riesgo de muerte se observa en otras enfermedades, como pacientes con infarto agudo de miocardio , accidente cerebrovascular y politraumatismos.
 
La observación de que la hiperglicemia (en pacientes con o sin diabetes) es perjudicial para los enfermos condujo a la realización de múltiples estudios clínicos que tenían por objetivo indagar acerca de si la normalización de las cifras de glicemia podría reducir la morbimortalidad.
 
• En un estudio observacional, la administración de una infusión de insulina para mantener los niveles de glucosa entre 150 y 200 mg/dl, disminuyó el riesgo de infección en la herida esternal posterior a un by-pass aortocoronario en un 58%.
 
• En otro trabajo randomizado donde se comparó la terapia intensiva con insulina (desde la admisión hasta tres meses después del alta) con el tratamiento convencional, se reportó una reducción de un 29% en la mortalidad al año en pacientes con diabetes luego de un infarto agudo de miocardio.
 
• Van den Berghe demostró un descenso en la mortalidad de un 34%, en un estudio prospectivo, controlado y randomizado, en el grupo de pacientes que recibían un tratamiento intensivo con insulina para mantener los niveles de glicemia entre 80 y 110 mg/dl en comparación con en el esquema mas convencional que admitía un rango entre 150 y 180 mg/dl.
 
• Krinsley también pudo demostrar los beneficios del control estricto de la glicemia, en una UTI mixta. Implementó un protocolo de administración de insulina en 800 pacientes con el fin de mantener la glicemia por debajo de 140 mg/dl y lo comparó con controles históricos. El grupo en el que se realizó la intervención, experimentó una reducción del riesgo relativo de muerte de un 29,3%.

La evidencia actual sugiere que el control de la hiperglicemia debería convertirse en el standard del cuidado médico, sin embargo bajo este nuevo paradigma subyacen algunas incógnitas aun no develadas. Por ejemplo:
 
1. ¿Cuál es el nivel de glicemia más adecuado, en donde los beneficios superen a los riesgos?
2. ¿Cuál es el mecanismo, a través del cual el control de la glicemia reduce la morbimortalidad?
3. ¿Cuál es la mejor estrategia para controlar la glicemia?
 
Recientemente los mismos autores que reportaron la sorprendente reducción de la mortalidad, mediante el tratamiento intensivo con insulina, en una UTI quirúrgica1, no lograron reproducir los mismos resultados en una UTI con pacientes no-quirúrgicos , aunque sí comunicaron una modesta reducción en la morbilidad. Es posible que esta discordancia en los resultados se deba a que los pacientes críticos ingresados por patologías médicas se encuentran más graves y con mayor riesgo de muerte.
 
El análisis de la información disponible hasta el momento indica que no deben permitirse niveles excesivamente altos de glicemia, pero también resulta evidente la necesidad de estudios multicéntricos que involucren a un mayor número de pacientes con el fin de identificar cual es el mejor blanco terapéutico y la mejor manera de alcanzarlo.