¿Pueden darse recomendaciones para el tratamiento de
la hiperglicemia?
Como
tantos problemas en la medicina es difícil, y poco
recomendable, extraer conclusiones de solo un
estudio clínico o de la opinión de expertos. Es
necesario que el concepto evolucione y se llegue a
una conclusión de consenso con el paso del tiempo.
El
nivel de evidencia actual de que la hiperglicemia en
pacientes críticos es nociva y debe ser corregida es
robusto y llega desde diferentes escenarios clínicos
como cardiología, endocrinología, neurología y
terapia intensiva.
No
es posible afirmar aún cual es el “mejor punto de
corte” por encima del cual la hiperglicemia aumenta
la morbimortalidad y requiere ser corregida.
Un
excesivo “celo” en mantener la normoglicemia aumenta
el riesgo de hipoglicemia. Este riesgo puede
minimizarse mediante controles más frecuentes, pero
esto puede resultar costoso y de difícil aplicación
en unidades de terapia intensiva sobrecargadas de
trabajo y con poco personal de enfermería.
En
una extensión del trabajo original el grupo de la
universidad de Leuven27 comparó los
resultados clínicos obtenidos en pacientes con
normoglicemia (entre 80-110 mg/dl) con los de un
grupo con glicemias intermedias (110-150 mg/dl),
observando que este último también era eficaz en
reducir la mortalidad, pero en menor medida que en
el grupo intervención (p=0,026). En este análisis no
pudo identificarse un umbral de glicemia, por debajo
del cual, cesaba el beneficio de reducir la glucosa.
El
estudio de Krinsley10, diseñado para
mantener las glicemias por debajo de 140 mg/d,
reportó una reducción de la mortalidad
intrahospitalaria de un 29%, menor a la comunicada
en el estudio de Leuven. Es posible preguntarse en
este punto si este menor beneficio sobre la
mortalidad es consecuencia de permitir niveles
moderados de hiperglicemia.
Responder al interrogante acerca de cual es el mejor
nivel de glicemia para los pacientes críticos
requerirá de mayores estudios y en la actualidad
cada centro deberá utilizar protocolos aplicables a
cada institución.
Como
se expresó anteriormente no es posible establecer
con certeza que mecanismo explica mejor los
beneficios observables al corregir la hiperglicemia.
Es posible, que en los pacientes críticos, esto se
deba a varios mecanismos. Algunos estarán más
influenciados por el control metabólico de la
glicemia, mientras que otros dependerán de efectos
de la insulina independientes de la glucosa y
no-metabólicos.
Con
respecto a la reducción de la mortalidad, el
análisis estadístico indica que el control de la
glicemia es más importante que la cantidad de
insulina27. Sin embargo este control se
logra “con” insulina por lo que separar los efectos
podría ser algo artificial. Se mencionaron
anteriormente algunas especulaciones acerca de los
efectos favorables de la insulina en las
enfermedades críticas.
Existen muchos interrogantes que deberán ser
respondidos en investigaciones futuras, como: ¿Cuál
es el valor umbral para corregir la glicemia? ¿La
corrección de la hiperglicemia con herramientas
diferentes a la insulina mantendrá también los
efectos favorables? ¿Los efectos no metabólicos de
la insulina tienen importancia práctica en el
paciente crítico?
