¿Qué evidencias existen de que el tratamiento con
insulina reduce la morbimortalidad?
Durante varias décadas se consideró que cierto grado
de hiperglicemia podría resultar beneficioso para
las células al promover la captación de glucosa, y
que aumentos modestos de la glicemia podían ser
tolerados sin necesidad de intervenciones
terapéuticas. Niveles entre 160 y 200mg eran
aceptados por muchos médicos en la práctica
cotidiana12,.
El
reconocimiento de que la hiperglicemia aumentaba la
morbimortalidad condujo a ensayos clínicos con el
objetivo de comprobar el efecto de la insulina en
esta situación. La mayor parte de los trabajos
iniciales se realizó en pacientes con infarto agudo
de miocardio y demostró un efecto beneficioso en
términos de reducción de la mortalidad temprana (RR:
0,84)
En
el año 2001 Greet Van den Berghe publicó un estudio
prospectivo randomizado y controlado que incluyó a
1548 pacientes sometidos a ventilación mecánica en
una unidad de terapia intensiva predominantemente
quirúrgica en la Universidad de Leuven. El objetivo
de este trabajo fue comparar una infusión de
insulina titulada de modo tal de mantener los
niveles de glicemia entre 80 y 110 mg/dl. Vs. un
esquema standard que aplicaba insulina cuando las
cifras excedían los 200 mg/dl. Esta simple
intervención redujo la mortalidad en UTI e
intrahospitalaria un 43% y 34% respectivamente.
También disminuyó la incidencia de insuficiencia
renal severa un 41%, la bacteriemia un 46%, el
requerimiento de transfusiones un 50% y la
polineuropatía asociada a enfermedades críticas un
44%.
Estos resultados pudieron ser reproducidos en un
estudio posterior efectuado por Krinsley11
que analizó el efecto de la implementación de un
protocolo para control de la glicemia con el
objetivo de mantenerla por debajo de 140 mg/dl y lo
comparó con controles históricos. A diferencia del
estudio de Leuven en donde aproximadamente el 80% de
los pacientes cursaba un postoperatorio, en este
trabajo, la mayoría de los pacientes incluidos
cursaba enfermedades no quirúrgicas. También pudo
observarse una reducción en la mortalidad de un
29,3% y una disminución en la duración de la
hospitalización y del desarrollo de insuficiencia
renal.
Es evidente entonces que el control de la
hiperglicemia con insulina puede reducir la
mortalidad. No es tan claro sin embargo establecer
si esto corresponde a un efecto de la insulina “per
se” o a la disminución de la hiperglicemia.
En
una extensión del trabajo original el grupo de
Leuven señalo que los resultados se explicaban por
una reducción de la glicemia. Mediante un análisis
de regresión logística observaron que el descenso
de los niveles de glucosa, antes que la cantidad de
insulina infundida, podían explicar los beneficios.
Recientemente Van den Berghe publicó los resultados
de un nuevo trabajo randomizado con un diseño
similar al trabajo original 1 pero
realizado en una UTI con pacientes médicos11.
Es sorprendente el hecho de que no haya podido
demostrarse un descenso de la mortalidad en este
grupo de pacientes. Sin embargo, en aquellos
pacientes que permanecieron en UTI por más de 3 días
pudo documentarse una reducción de la mortalidad
(52,5 a 43,0%, P=0,05) y de la morbilidad.
