¿Cambiamos el tratamiento empírico de la infección urinaria baja en la mujer?

Mayo Clinic Proceeding – Junio, 2011.

Dr. Javier Montero*

* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

En Estados Unidos, como en nuestro país, hace varios años que los médicos han decidido optar por las fluoroquinolonas (FQ), particularmente la ciprofloxacina (CFX), en lugar de la combinación trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) para el tratamiento empírico de la infección urinaria baja o no complicada (IUnc) en la mujer sin riesgo de embarazo a pesar de las recomendaciones de diversas sociedades científicas. El motivo principal fue la creciente resistencia bacteriana que se asoció a la utilización del último y al menor perfil de efectos adversos y “eficacia” del primero.

Las consecuencias de este cambio luego de más de una década fueron: 1) el incremento de un 15 a 40 % según las regiones estudiadas, de la resistencia de Escherichia coli a FQ, patógeno responsable del 80-90% de las IUnc; 2) el aumento del gasto sanitario (el costo de las FQ es tres veces mayor que la TMS); y, por último, 3) la fuerte sospecha de que las FQ, en general, hayan contribuido al aumento de la incidencia de infecciones por Stafolococo aureus meticilino-resistente de la comunidad y de diarrea por Clostridium dificcile reportadas en el último lustro (al menos en Estados Unidos). Esto ha llevado a redefinir el lugar de la nitrofurantoína (NFT), un antibiótico antiguo y “olvidado”.

En la revista mensual de la Clínica Mayo de junio, se ha publicado un completo análisis de comparación en términos de relación costo/efectividad entre la NTF, TMS y FQ para el tratamiento de la IUnc.

·         Resumidamente, el estudio de Mc Kinnell et al.¹ realizan un análisis exhaustivo y complejo de costo y sensibilidad microbiológica para determinar el nivel de resistencia a TMS y FQ que debería existir para justificar la utilización de NFT como tratamiento empírico inicial en la IU desde el punto de vista económico, teniendo en cuenta la respuesta clínica (pero con las limitaciones de un estudio de análisis de datos retrospectivo).   

·         Los resultados del análisis señalan que cuando la resistencia de los uropatógenos a la FQ y TMP/SMX eran > 12% y > 17%, respectivamente, el uso de NFT estaba justificado desde el punto de vista económico teniendo en cuenta la probabilidad de cura con el tratamiento antibiótico. La conclusión es que la NFT aparece como una razonable opción a TMS y FQ para el tratamiento empírico dada la prevalencia de resistencias actuales de los uropatógenos de la comunidad.   

Este estudio de costo y aplicación sirve para engrosar la evidencia científica que avala las últimas recomendaciones de las guías europeas y norteamericana (Infectious Diseases Society of America [IDSA] y European Society for Microbiology and Infectious Diseases) de marzo del 2011, comentadas por la Dr. Natalia Egri en esta misma edición de Literatura Científica Seleccionada, que sugieren utilizar la NFT entre los fármacos de primera línea. Este fármaco cumple las principales premisas que se le pide a un antibiótico: efectivo (igual o más eficaz que la TMS para este fin), económico, cómodo (ahora con las nuevas formulaciones en macrocristales que pueden espaciar la dosis a cada 12 horas) y seguro en los períodos iniciales del embarazo. Con respecto a los efectos adversos, si bien puede producir fibrosis pulmonar con el uso clínico a largo plazo, el único efecto adverso a corto plazo son las náuseas y cefalea. Raros efectos adversos son hepatitis, reacciones de hipersensibilidad y neuropatía periférica. Debe señalarse que la NFT no es activa contra especies de Serratia, Proteus y Pseudomona.

Para tener en cuenta en nuestro medio, es obligado comentar que el informe técnico del Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario² del 2.007 coordinado por la SADI (donde figuran solo servicios de infectología de Buenos Aires) propone que la elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad de los uropatógenos locales (concepto lógico y fundamental) y propone como terapia empírica inicial de 3 días a TMS reservando las FQ para aquellos que tengan riesgo de resistencia al primero (uso previo de TMS en los 3-6 meses previos, hospitalización reciente, antibióticos el último mes, diabetes). Estas recomendaciones han sido teniendo en cuenta el perfil de resistencia de E. coli de 2 estudios (SIR período 2000-2004 y Vigí-A/SADI período 2002-2003) donde la misma para TMS varía entre el 15 y 30% y para ciprofloxacina se encuentra entre en 3,7 y 10%. En estos trabajos, las cepas de E. coli muestran una resistencia de 13,9 y 28% para cefalosporinas de 1ª generación y de 2,5 a 5% para nitrofurantoína, respectivamente.² Es probable que la resistencia haya cambiado en este último lustro (lamentablemente no tenemos acceso a nueva información al respecto vía web). Los datos del trabajo de Mc Kinnell no se pueden extrapolar a nuestra población; sin embargo, podemos observar que las resistencias de E.coli para TMS publicadas en el estudio son similares a las del Informe Técnico del 2.007 (que rescata resistencias del período 2.000-2.004). Es posible que las resistencias de la E. coli a TMS y CPX actuales sean mayores.

Como sugieren todas las sociedades de infectología del mundo “las pautas empíricas deben llevarse a cabo según la microbiología local”, algo que no siempre está disponible en nuestro medio. Este artículo y la guía americano-europea enfocan sus luces hacia la “veterana rejuvenecida estrella”: la nitrofurantoína. La pregunta es “¿cambiamos el tratamiento empírico de la IU no complicada en la mujer?” Creo que, incluso teniendo en cuenta nuestros datos vetustos, todos los caminos conducen a la misma respuesta: “Tarde o temprano,  tendremos que hacerlo: cambio TMS por nitrofurantoína”.  

1.     McKinnell JA, Stollenwerk NS, Jung CW, Miller LG. Nitrofurantoin compares favorably to recommended agents as empirical treatment of uncomplicated urinary tract infections in a decision and cost analysis. Mayo Clin Proc. 2011;86(6):480-488.

2.     Informe Técnico. Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario – Parte I. Rev Panam Infectol 2007;9(3):57-69. Link: http://www.revista-api.com/3%20edicao%202007/pdf/mat%2010.pdf