Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury

21 Abril 2011 – New England Journal of Medicine.

Comentario: Dr. Sebastián Reynoso. Médico especialista en Clínica Médica. Ex Jefe de Residentes Clínica Médica - Hospital Provincial del Centenario - Rosario. Médico de planta Terapia Intensiva Hospital Zonal de Trelew (Chubut).

En pacientes con injuria cerebral traumática, los tratamientos médicos y quirúrgicos, son realizados con el fin de reducir el daño secundario. El aumento de la presión intracraneal (PIC) ocasionado por edema cerebral constituye un factor importante como generador de lesión. En pacientes con aumento de presión intracraneal refractaria  a terapias consideradas de primera línea, se ha intentado la craniectomía descompresiva  con el objetivo de atenuar el impacto negativo de dicho fenómeno.

El DECRA trial  es un estudio diseñado para evaluar la eficacia de la craniectomía descompresiva bifrontotemporoparietal, en adultos con injuria cerebral traumática en quienes los tratamientos considerados de primera línea no permitan alcanzar los objetivos deseados de PIC.

Entre los años 2.002 al 2.010 se reclutaron 155 pacientes adultos entre 15 y 59 años de edad, quienes habían sufrido trauma encefálico no penetrante con escalas de Glasgow entre 3 a 8 o Marshal clase III por tomografía. Los pacientes con midriasis paralítica bilateral, lesiones ocupantes de espacio (salvo las demasiado pequeñas para requerir cirugía), injuria espinal o paro cardíaco  en la escena del trauma fueron excluidos. Los pacientes recibían tratamiento para hipertensión intracraneana si su PIC era mayor a 20 mmHg. Se considera elevación refractaria precoz a aumentos no estimulados de la PIC  por más de 15 minutos (en forma continua o intermitente) por un periodo de una hora, a pesar de tratamiento de primera línea.

Dentro de las 72 horas de la injuria  se randomizaba a los pacientes a tratamiento estándar o éste asociado a la craniectomía descompresiva. En ambos grupos el tratamiento de segunda línea incluía: hipotermia leve (a 35°C), uso de barbitúricos, o ambos.

El endpoint primario original fueron la proporción de pacientes con resultado desfavorable (lo cual incluía muerte, estado vegetativo o discapacidad severa por escala de Glasgow extendida) y la escala de Glasgow extendida a los 6 meses luego de la injuria.

Después de la randomización la media de presión intracraneal fue más baja en el grupo craniectomía. Asimismo los pacientes de este grupo tuvieron una duración más corta en la ventilación mecánica, aunque sin diferencias entre los grupos en la estada hospitalaria. Un total de 37% de pacientes en el grupo craniectomía tuvieron una o más complicaciones médicas o quirúrgicas  contra un 17% en el grupo cuidado estándar. La hidrocefalia fue más frecuente también en el grupo craniectomía (10% vs 1%). A los 6 meses de la injuria la escala de resultados de Glasgow extendida fue peor en el grupo quirúrgico en relación al tratamiento estándar. Los resultados desfavorables ocurrieron en un 70% de los pacientes en el grupo craniectomía vs un 51% en el grupo cuidado estándar.

En definitiva los autores del trabajo encontraron que la craniectomía descompresiva disminuye la PIC, acorta el tiempo de ventilación mecánica, y la estadía en UTI, aunque sin diferencias en la estada hospitalaria. Sin embargo los pacientes de este grupo tuvieron un score promedio más bajo en la escala de Glasgow extendida a los 6 meses y un mayor riesgo para resultados desfavorables en relación a pacientes en cuidado estándar.

Estos hallazgos difieren de resultados previos obtenidos en trabajos no randomizados y son contrarios a lo esperado a partir de la hipótesis inicialmente planteada por el grupo de trabajo, en la cual se especulaba que la craniectomía descompresiva  podría disminuir la PIC, mejorar el resultado funcional y disminuir la proporción de sobrevivientes con discapacidad severa. A pesar de los resultados positivos sobre algunos parámetros medidos en la UTI, la probabilidad de peor resultado funcional fue mayor.

Comentario:

A partir de este trabajo podemos afirmar que la craniectomía descompresiva bifrontotemporoparietal precoz en pacientes con injuria cerebral traumática con PIC mayores a 20 mmHg por más de 15 minutos no es una opción de tratamiento. Actualmente está en curso otro trial (RESCUEip) que compara craniectomía vs tratamiento estándar sólo (aunque permite el uso de barbitúricos dentro de este grupo), utilizando  otros umbrales para definir hipertensión intracraneana refractaria, y permite la utilización de otras técnicas descompresivas menos agresivas. Si bien la craniectomía descompresiva como medida para tratamiento de aumento refractario de PIC, práctica arraigada en muchos centros, no tiene ningún sustento científico concluyente y es, una vez más en medicina, una práctica derivada de una hipótesis fisiopatológica, sostenida por estudios metodológicamente pobres y basada en la esperanza más que en la evidencia.

Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011;364:1493-502.