Guideline del mes

Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Infección del Tracto Urinario 2011 de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y Sociedad Europea de Microbiologia y Enfermedades Infecciosas

11 de Marzo 2011 – Clinical Infectious Disease.

Comentario: Dra. Natalia Egri. Departamento de Medicina Interna. Clínica Corachan, Barcelona, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Argentina.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25-35% de las mujeres de entre 20-40 años ha tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales.

La cistitis aguda no complicada sigue siendo uno de las indicaciones más comunes para la prescripción de antimicrobianos a mujeres por lo demás sanas. A pesar de directrices publicadas para la selección óptima de un agente antimicrobiano y la duración de la terapia, los estudios demuestran una gran variación en las prácticas de prescripción.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicó una guía de práctica clínica sobre el tratamiento de mujeres con cistitis aguda no complicada y pielonefritis en el año 1.999. Desde entonces, la resistencia de los uropatógenos a los antibióticos causando complicaciones se ha incrementado, así como también la importancia de los efectos ecológicos adversos de la terapia antimicrobiana. A su vez, nuevos agentes y diferentes duraciones de la terapia se han estudiado y los resultados clínicos se informan cada vez más. En vista de estos acontecimientos, se justifica una actualización de las directrices.

Pasaremos a reseñar  las nuevas recomendaciones con sus respectivos niveles de evidencia. El objetivo de esta guía es el tratamiento de mujeres con cistitis aguda no complicada y pielonefritis, diagnósticos limitados en estas directrices para las mujeres premenopáusicas, no embarazadas, sin anormalidades urológicas conocidos o comorbilidades. Cabe señalar que las mujeres postmenopáusicas o con diabetes bien controlada sin secuelas urológicas puede ser considerado por algunos expertos como infección del tracto urinario (UTI) sin complicaciones, pero un análisis específica de estos grupos se encuentra fuera del alcance de esta guía.

Tratamiento óptimo para la cistitis aguda no complicada

1. Nitrofurantoína 100 mg dos veces al día durante 5 días es una opción apropiada para la terapia debido a una resistencia mínima, y escasos daños colaterales y una eficacia comparable a los 3 días de trimetoprim-sulfametoxazol (A-I).

2. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMS):160/800 mg, 1 comprimido dos veces al día durante 3 días, es una opción apropiada para el tratamiento, dada su eficacia, evaluada en numerosos ensayos clínicos, si las tasas locales de resistencia de los uropatógenos que la causan no superen el 20% o si la infección es producida por una cepa conocida susceptible (A-I). Este umbral (20%) se basa en opiniones de expertos procedentes de ensayos in vitro y estudios de modelos matemáticos (B-III).

3. La Fosfomicina, 3 g en dosis única, es una elección adecuada para la terapia en los que está disponible debido a una mínima resistencia y propensión a daños colaterales, pero parece tener una eficacia inferior en comparación con los regímenes estándar de corta duración (A-I).

4. Pivmecilina (400 mg día durante 3-7 días) es un elección adecuada para la terapia en las regiones donde está disponible (disponibilidad limitada a algunos países europeos), debido a su resistencia mínima y la propensión a daños colaterales, pero puede tener una eficacia inferior en comparación con otras terapias disponibles (A-I).

5. Las fluoroquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina), son altamente eficaces en los regímenes de 3 días (AI) pero tienen una relevante propensión a los daños colaterales y debe ser reservada para usos importantes además de la cistitis aguda y por lo tanto se deben considerar antimicrobianos alternativos para la cistitis aguda (A-III).

6. Agentes β-lactámicos, incluyendo la amoxicilina-ácido clavulánico, cefdinir, cefaclor y cefpodoxima proxetil, en regímenes de 3-7-días son opciones apropiadas para la terapia cuando otros agentes no pueden ser utilizados (B-I). Otros β-lactámicos, como cefalexina, no esta tan bien estudiada, pero puede ser adecuada en ciertos contextos (B-III). Los β-lactámicos en general,  tienen una eficacia inferior y más efectos adversos, en comparación con otros antimicrobianos para el tratamiento de las UTI (B-I). Por estas razones, estos fármacos excepto la pivmecilina, deben utilizarse con precaución para la cistitis aguda no complicada.

7. Amoxicilina o ampicilina no deben utilizarse para el tratamiento empírico, dada la eficacia relativamente pobre, previamente discutido en las directrices de 1999 y la muy alta prevalencia de la resistencia a estos agentes antimicrobianos en todo el mundo (A-III).

Tratamiento óptimo para la pielonefritis aguda

1. En pacientes con sospecha de pielonefritis (PN), una muestra de orina, urocultivo y la prueba de susceptibilidad siempre se debe realizar y el tratamiento empírico inicial debe ajustarse adecuadamente en base a los uropatógenos infectantes (A-III).

2. Ciprofloxacino oral, 500 mg dos veces al día durante 7 días, con o sin un mínimo de dosis de 400 mg de ciprofloxacino por vía intravenosa, es una elección adecuada para la terapia en pacientes que no requieren hospitalización, cuando la prevalencia de la resistencia de la comunidad de los uropatógenos a las fluoroquinolonas es inferior al 10%. (A-I). Si un agente inicial intravenoso desea ser utilizado, ceftriaxona 1 gr o un aminoglucósido en dosis única se podría utilizar en lugar de una fluoroquinolona endovenosa (B-III). Si la prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas se cree que supera el 10%,  antimicrobianos parenterales de larga duración, tales como 1 g de ceftriaxona (B-III) o un aminoglucósido en dosis única según el peso, es recomendado (B-III).  Los datos son insuficientes para hacer una recomendación sobre qué nivel de resistencia a las fluoroquinolonas requiere un agente alternativo en relación con o para reemplazar una fluoroquinolona para el tratamiento de la PN.

3. Una fluoroquinolona oral una vez al día, incluyendo ciprofloxacina (1000 mg de liberación extendida de 7 días) o levofloxacina (750 mg durante 5 días), es una elección adecuada para la terapia en pacientes que no requieren hospitalización, cuando la prevalencia de la resistencia de los uropatógenos de la comunidad es inferior al 10% (B-II). Si la prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas se cree que supera el 10%, una dosis inicial  intravenosa de  un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como  1 g de ceftriaxona (B-III) o un aminoglucósido en dosis única se recomienda (B-III).

4. TMS 160/800 mg tableta de doble potencia dos veces al día durante 14 días es un opción apropiada para el tratamiento si se conoce el uropatógeno susceptible (A-I). Si el TMS se utiliza cuando la susceptibilidad no se conoce, una dosis inicial intravenosa de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o un aminoglucósido en dosis única según el peso, se recomienda (B-III).

5. Agentes  b-lactámicos orales: son menos eficaces que otros agentes disponibles para el tratamiento de la PN (B-III). Si un  b-lactámico oral  se utiliza, una dosis inicial intravenosa de un antimicrobiano  de larga duración parenteral, tales como 1 g de ceftriaxona (B-II) o un aminoglucósido en dosis única según el peso, es recomendado (B-III). Los datos son insuficientes para modificar la recomendación de guías previas en cuanto a la duración del tratamiento de 10-14 días para la PN con un agente b-lactámico.

6. Las mujeres con PN que requieren hospitalización deben ser tratados inicialmente con antibióticos por vía intravenosa, como una fluoroquinolona, una cefalosporina de espectro extendido o la penicilina de amplio espectro, con o sin una aminoglucósido, o un carbapenem. La elección entre estos agentes deben estar basados en datos locales de resistencia, y el régimen debe ser adaptado en función de los resultados de sensibilidad (B-III).

Otros puntos a aclarar:

La cistitis o PN no complicada por SARM (estafilococo aureus meticilinoresistente) es poco común, y en este momento, no hay datos suficientes para recomendar el uso de un agente SARM-activo para el tratamiento empírico de la IU no complicada.

Teniendo en cuenta las crecientes tasas de resistencia a la ampicilina entre organismos gram-negativos, el uso de ampicilina debe limitarse a los pacientes en quienes la infección por Enterococcus se sospecha y debe ser acompañada por un aminoglucósido.

Vale la pena resaltar la importancia de la toma de urocultivos y el rápido ajuste de la terapéutica antimicrobiana en función del resultado del mismo, acto que muchas veces se pasa por alto fundamentalmente en los servicios de urgencia y la importancia de conocer los patrones de susceptibilidad local de cada institución hospitalaria.

Por último, lo esencial en las infecciones del tracto urinario es discernir clínicamente si estamos ante la presencia de una cistitis no complicada o ante una ITU alta, dado que hasta un 15-20% de las pacientes diagnosticadas de cistitis no complicada tienen en realidad una ITU alta, siendo esto de suma importancia, ya que se modifica la elección del antimicrobiano adecuado y el tiempo de tratamiento. Según esta guía, en el primer caso la nitrofurantoína por 5 días sería el fármaco de elección y en el segundo las quinolonas o TMS por 10 a 14 días serían las opciones recomendadas. Debemos recordar que las guías, como su nombre lo indica, son orientadoras e intentan unificar el manejo de los médicos en una determinada patología pero en ningún caso debe reemplazar el criterio clínico del médico tratante.

Gupta K, Hooton TM, Naber JG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE.International Clinical Practice Guidelines for theTreatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by theInfectious Diseases Society of America and theEuropean Society for Microbiolo