La paciente con disnea y espirometría obstructiva que no fue EPOC

Mayo Clinic Proceeding – Diciembre de 2.004.

Dr. Javier Montero *

* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

Hace varios años, la revista Mayo Clinic Proceeding expuso el caso¹ de una mujer de 59 años con antecedentes de tabaquismo previo (5 paquetes/año) y Artritis Reumatoide seropositiva sin tratamiento inmunosupresor por enfermedad quiescente (había remitido con metotrexato [MTX] hacía varios años), que es ingresada por un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por disnea de aparición solo durante ante el esfuerzo sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca asociados. El examen físico era anodino, excepto por las secuelas articulares en las manos, al igual que la radiografía de tórax.

La espirometría mostró una capacidad vital forzada (CVF) de 2,46 L (76% del predestinado), un volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (VEF₁) de 1,42 L (55% del predestinado) que no revertía con broncodilatadores, con una relación VEF₁/CVF (índice de Tiffenau) del 57%, lo que confirma el patrón obstructivo. La difusión de monóxido de carbono (DLCO) era normal. Si bien este patrón espirométrico es casi patognomónico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), la paciente no presentaba historia de bronquitis crónica en los últimos 2 años, la historia de tabaquismo era mínimo, y no existían signos de enfisema en la radiografía. Esto, junto a los hallazgos anodinos de la tomografía axial computada (TAC) de tórax (solo áreas pequeñas de bronquiectasias) ya l antecedente de una enfermedad inmunológica, obligó a sospechar de los raros desórdenes bronquiolares o enfermedades de la vía aérea pequeña.

Revisamos los conceptos más importantes del caso, incluyendo el flujo de decisiones propuesto por el Colegio Americano de Médicos del Tórax en la revista CHEST del año 2.010. ²

·         La bronquiolitis (BL) es una inflamación y/o fibrosis inespecífica de los bronquiolos, que también puede comprometer alvéolos, que ocurre en una variedad amplia de procesos patológicos, incluyendo infecciones, trastornos inmunológicos, reacciones a fármacos o agentes inhalados, luego de transplantes, y otros.

·         Debe sospecharse cuando el paciente presenta síntomas respiratorios inespecíficos y, sobre todo, cuando presenta disnea desproporcionada para los hallazgos clínicos. La radiografía suele ser normal o mostrar signos inespecíficos como hiperinsuflación, atenuación periférica de los vasos y, a veces, infiltrados nodulares o reticulonodulares.

·         El hallazgo espirométrico típico de la BL es la reducción del flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%), sin embargo otros hallazgos pueden encontrarse según el mecanismo fisiológico de cada entidad (atrapamiento aéreo en la BL infecciosas o BL Constrictiva; alteración de la difusión del DLCO en la BL constrictiva; patrón mixto obstructivo/restrictivo en neumonía por hipersensibilidad, BL respiratoria, neumonía organizativa, etc.).

·         El patrón obstructivo de las vías aéreas pequeñas (FEF25-75%) típico de la BL puede no ser fácil de detectar por las dificultades técnicas que tiene la espirometría (sobre todo en ancianos o que no colaboran) o por un error en su detección por el médico que interpreta el estudio al ser una entidad rara. Muchas veces se informa como “patrón obstructivo con hiperinsuflación”, sin más. Aquí entran muchos pacientes que terminan siendo diagnosticados de “EPOC” y que evolucionan tórpidamente con el tratamiento dirigido a esta enfermedad (como el caso expuesto).  

·         La TAC de cortes finos pueden mostrar 3 patrones en las BL que canalizan la sospecha clínica, si bien pueden combinarse en algunas circunstancias, estos son:

a)     Patrón en árbol en gemación, por presencia de secreciones en la luz bronquiolar (muchas veces acompañado de inflamación bonquial proximal y/o bronquiectasia). La enfermedad característica “en focos” son las BL Infecciosas cuando la imagen es en focos (en adultos, por micobacterias en pacientes con inmunodeprimidos); cuando el compromiso es “difuso”, aspergilosis broncopulmonar alérgica, BL por aspiración difusa (ancianos, ictus con trastornos deglutorios), fibrosis quística y panbronquiolitis difusa idiopática, son las entidades a tener en cuenta.

b)     Nódulos mal definidos en vidrio esmerilado, focalizados o difusos, por inflamación del espacio peribronquiolar y/o perivascular (opacidades centrolobulillares). El prototipo es la neumonitis por hipersensibilidad subaguda (NH) (en pacientes no fumadores), si bien puede encontrarse en la BL Respiratoria (BLR) y Histiocitosis pulmonar por células de Langerhans (HPCL) (pacientes fumadores); otros, exposición a polvo mineral, Carcinoma Bronquioloalveolar lobar o multifocal y Linfomas. 

c)     Atenuación en mosaico, en imágenes tomográficas durante la espiración, hallazgo inespecífico de múltiples enfermedades de la vía aérea o vascular pulmonar, que refleja la presencia de zonas mal prefundidas y otras de atrapamiento aéreo. El ejemplo típico de este patrón se observa en la BL Constrictiva (BLC), también conocida como BL obliterante asociada a múltiples, causas como post-infección viral o por micoplasma, colagenopatías (AR, lupus), rechazo crónico del transplante pulmonar, drogas (d-penicilamina, cocaína) y tóxicos, o criptogénica, la antiguamente conocida como BL obliterante con neumonía organizada (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia -BOOP-).

·         La biopsia pulmonar, siempre preferible a cielo abierto o por videotoracoscopia que transbronquial, debe dejarse para determinadas situaciones. Por ejemplo, en un paciente con antecedente de infección por VIH, la presencia de un patrón en árbol de gemación sugiere claramente una causa infecciosa; el patrón de nodular en vidrio esmerilado comúnmente indica NH en pacientes no fumadores y BLR o HPCL en fumadores; por último, el patrón de atenuación en mosaico es característico de la BLC. Si el contexto clínico no coincide, los hallazgos no son claros o la TAC muestra hallazgos inespecíficos (como en el caso planteado de la Clínica Mayo) o es normal, debe obtenerse material histológico.   

El hallazgo histopatológico de la biopsia pulmonar a cielo abierto de la paciente con disnea de meses de evolución, patrón obstructivo en la espirometría (no especifica los valores de FEF25-75%), radiografía y TAC de tórax sin hallazgos significativos (solo pequeñas bronquiectasias en esta última), fue fibrosis bronquiolar difusa con obliteración de la luz bronquiolar y focos parcheados de infiltración linfocitaria peribronquiolar, hallazgo característico de la BLC, en este caso, asociado a AR.

·         La BLC puede ocurrir en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, sobre todo con la AR. Suele referirse como una complicación poco frecuente de esta entidad, pero se cree que suele ser confundido con la EPOC; es decir, muchos pacientes diagnosticados de EPOC podrían tener esta entidad.

·         La TAC puede ayudar en el diagnóstico mostrando un patrón de atenuación en mosaico o bronquiectasias leves, sin embargo los casos bien reportados se definen por la biopsia pulmonar.

·         El curso clínico de la BLC asociado a AR suele ser progresivo de no diagnosticarse y tratarse a tiempo. Tradicionalmente, los corticoides han sido la terapia inicial si bien la respuesta no suele ser buena. La eritromicina, un antibiótico con efectos antiinflamatorios, suelen tener efectos beneficiosos por mecanismos inmuno-mediados no bien conocidos; existen reportes de buena respuesta terapéutica a claritromicina y minociclina. El caso planteado recibió eritromicina con buena evolución clínica y espirométrica luego de 3 meses de instaurado.  

Los clínicos debemos saber estudiar adecuadamente a los pacientes con disnea y no solo pensar en la EPOC o el asma, cuando detectamos un patrón obstructivo en la espirometría de esfuerzo. Obviamente que estos casos suelen diagnosticarse junto al neumólogo o, más comúnmente, son ellos los que sugieren los diagnósticos diferenciales. De todas maneras nuestra obligación como voceros de la medicina interna, madre de todas las especialidades, es conocer y saber diagnosticar estas entidades.   

1. Niewold TB, Ryu JH. Residents’ Clinic: 59-Year-Old Woman With Progressive Dyspnea on Exertion. Mayo Clin Proc. 2004;79(12):1567-1570.

2. Devakonda A, Raoof S, Sung A, Travis WD, Naidich D. Bronchiolar Disorders. A Clinical-Radiological Diagnostic Algorithm. CHEST 2010;137;938-951.