Una actualización en el manejo de la tuberculosis

Mayo Clinic Proceeding – Abril, 2011.

Dr. Javier Montero*

* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad devastadora en todo el mundo. El tratamiento adecuado requiere de un reconocimiento precoz basado en la clínica, los hallazgos radiológicos, microbiológicos e histológicos. Hace unos meses la revista Mayo Clinic Proceeding publicó una actualización del manejo de esta enfermedad que nos permite despejar dudas habituales sobre el tema. Resaltamos los conceptos más importantes de la revisión.

·         La Infección Tuberculosa (ITB) ocurre cuando un huésped susceptible inhala microgotas con  Mycobacterium tuberculosis que se depositan en los alvéolos. En la mayoría de los casos el sistema inmune limita la propagación de la IT. Esta interacción es la responsable de la positividad de los test inmunológicos  (prueba de la tuberculina, por ejemplo), lo que se denomina IT Latente (ITBL). La combinación de síntomas, hallazgos radiológicos, microbiológicos e histológicos se conoce como ITB Activa (ITBA) y puede ser pulmonar y/o extrapulmonar.

·         La ITBA pulmonar puede ser primaria o por reactivación. La primera ocurre en el momento de la inoculación del M. tuberculosis presentando síntomas leves (febrícula) solo en 1/3 de los pacientes encontrándose en la radiografía de tórax adenopatías hiliares unilaterales. La reactivación tuberculosa cursa con el típico síndrome de impregnación (SIP), síntomas respiratorios (que pueden incluir hemoptisis) e infiltrados apicales en la radiografía (solo el 20% tienen las típicas cavernas).

·         El 15% de los inmunocompetentes (IC) y 50% de los inmunodeprimidos (ID) tienen formas de ITB extrapulmonar. Como regla, cualquier organo/sistema puede ser afectado. La variación de localización va a depender del estado inmunitario y de la población estudiada. Se expresa clínicamente con un SIP y con síntomas del sitio afectado. Los habituales son: linfadenitis, pleura, sistema nerviosos central, digestivo, pericardio y osteoarticular.

·         La Tuberculosis Miliar es una forma de ITB extrapulmonar que corresponde a la diseminación linfática y hematógena del M. Tuberculosis. Se expresa clínicamente con un SIP junto al clásico infiltrado miliar bilateral den la radiografía de tórax. Cuando la tuberculosis miliar ocurre como consecuencia de una primoinfección, en general en pacientes ID, suele presentarse en forma de shock séptico y distrés respiratorio.

·         Los pacientes con sospecha de ITBA pulmonar deben someterse a una radiografía de tórax, prueba de tuberculina (PT) y examen seriado de esputo en días diferentes, inducido con nebulizaciones con solución fisiológica al 3-15% o por broncoscopia, si es necesario. La confirmación diagnóstica de la ITBA requiere el desarrollo de M. Tuberculosis en cultivo (en medio sólido o líquido).

·         El PT, o prueba de Mantoux, determina la existencia de inmunidad retardada para las proteínas purificada del micobacterium. La induración a las 72 hs entre 5 y 15 mm es considerada positiva según la población evaluada, independientemente de la existencia o no del antecedente de vacunación con BCG. A saber:

Ø  Pacientes que deben considerarse positivos con PT > 5 mm: infección por VIH, hallazgos radiográficos de tuberculosis previa, tratamiento inmunosupresor, contacto cercano con un paciente con ITBA.

Ø  Pacientes que deben considerarse positivos con PT > 10 mm: enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal en diálisis, silicosis, desnutridos), ciertas neoplasia (hematológicas, pulmón, cabeza y cuello), regiones de alta incidencia (>25 casos/100.000 hab.), empleados y residentes en sitios de alto riesgo (prisión, asilos de desamparados, etc).  

Ø  Pacientes que deben considerarse positivos con PT > 15 mm: pacientes sanos sin comorbilidades y bajo riesgo de padecer tuberculosis.

·         La PT positiva, en ausencia de síntomas, es diagnóstico de ITBL. El intervalo entre la inoculación y la positividad de la PT varía entre 2 y 12 semanas por lo que, ante una exposición, debe esperarse ese plazo para realizar la PT y descartar ITBL. Falsos negativos de la PT son: ITBA, infección por VIH, malnutrición, ancianos, insuficiencia renal crónica, enfermedad linfoproliferativa, tratamiento inmunosupresor; falsos positivos: infección por bacilos no tuberculosos. Estos últimos pueden evitarse con las nuevas pruebas in vitro denominados IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Estas pruebas detectan la liberación de IFN-γ al estimular los linfocitos T con proteínas específicas de M. Tuberculosis ausentes en otras micobacterias y en la BCG.

·         Con el esputo, puede realizarse el examen directo con tinción de Ziehl-Neelsen (ZN) o a través de la amplificación de fragmentos de ADN (Nucleid Acid Amplification Test -NAAT-) de M. Tuberculosis mediante PC. Este último puede reservarse para los pacientes con alta sospecha de ITBA y ZN negativo, en los que la positividad del NAAT en un contexto clínico concordante, puede realizar el diagnóstico precoz de ITBA pulmonar en aproximadamente un 50 a 80% de los casos.

·         El cultivo microbiológico continúa siendo el criterio estándar para la confirmación de ITBA. El crecimiento del M. Tuberculosis es más rápido en medios de cultivos líquido (Middlebrook 7H10 u 7H11) cuyos resultados se detectan a las 1 a 3 semanas, que en medios sólidos (Löwenstein-Jensen) donde puede extenderse hasta las 8 semanas.

·         Los pacientes con ITBA deben recibir tratamiento antibacilar múltiple para alcanzar la cura bacteriológica, reducir el riesgo de transmisión y prevenir la emergencia de resistencia. El tratamiento de la ITBA pulmonar debe ser con 4 drogas en la fase inicial durante 2 meses (INH, RIF, PZA y ETB) seguida de una fase de continuación de 4 a 7 meses con 2 drogas. ¿Quienes deben recibir 7 meses? Aquellos con: ITBA pulmonar tabicada, persistencia de esputos luego de 2 meses, y quienes no recibieron PZA en la fase inicial.

·         El seguimiento debe realizarse al menos mensualmente para tutorizar clínica y microbiológicamente el tratamiento y detectar complicaciones asociadas al mismo. El laboratorio mensual solo debe solicitarse en pacientes que presentan alteración del perfil hepático basal. Los esputos deben solicitarse mensualmente hasta que se negativizen al menos 2 cultivos. Se sugiere una radiografía a los dos meses de tratamiento y a los 2 meses de finalizado el mismo.

·         Para la ITBA extrapulmonar se siguen los mismos lineamientos en cuanto a fármacos y tiempo de tratamiento, excepto en la meningitis tuberculosa donde la fase de mantenimiento debe extenderse entre 7 y 10 meses (en total 9 a 12 meses).

·         En pacientes con infección por VIH es conveniente consultar a un especialista por las interacciones que pueden existir entre los antirretrovirales y los antibacilares. En pacientes con VIH y ITBA de reciente diagnóstico, debe tratarse inicialmente la segunda y retrasarse el comienzo de los primeros hasta 2 a 8 semanas de comenzado el tratamiento antibacilar por el riesgo de desarrollo de un síndrome de reconstitución inmune si se inician conjuntamente o inversamente. 

·         Los individuos con ITBL considerados como “pacientes de riesgo de desarrollar una ITBA” deben recibir tratamiento con INH, 5 mg/kg/día, 300 mg, por 9 meses (estos son aquellos incluidos como positivos con > de 5 y >10 mm de intradermorreacción señalados arriba).

Además de los conceptos volcados aquí, el texto incluye un gráfico de algoritmo diagnostico-terapéutico, detalle de las formas de presentación clínica, tablas de fármacos antibacilares con dosis, esquemas y efectos adversos a controlar, y aspectos socio-epidemiológicos importantes para el manejo de esta enfermedad. Los médicos de todas las especialidades clínicas debemos estar actualizados en la aproximación diagnóstica de una de las patologías más antiguas y vigentes… vaya paradoja.

Sia IG, Weiland ML. Current Concepts in the Management of Tuberculosis. Mayo Clin Proc. April 2011 86(4):348-361.