Ventilación en Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) e injuria pulmonar aguda (IPA):

Después de los tres trabajos clásicos de Amato, Brochard y Stewart, el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos (NIH) decidió llevar a cabo su estudio multicéntrico, donde comparó volúmenes corrientes (VT) de 6 ml/kg y VT de 12 ml/kg. La evidencia de mayor sobrevida, fue a favor de los VT bajos. A pesar de los resultados, aún esta estrategia de ventilación no ha sido uniformemente aceptada. Esto puede deberse a varias razones, pero específicamente, una atribuida al diseño del protocolo. Se sugirió que los diferentes  resultados no estaban dados por ventilar con bajos volúmenes, si no por un efecto perjudicial al ventilar con VT mayores. Se ha demostrado que el uso de VT de 12 ml/kg ó mayores son predictores independientes para el desarrollo del SDRA. 

Con respecto a la elección del VT y del PEEP (Positive End Expiratory Pressure = presión positiva final de espiración), Gattinonni, publica apreciaciones de notable importancia, con interesante base fisiológica.

De particular interés, es la estrategia destinada a elegir un determinado VT en base al peso corporal. La relación entre el VT y el volumen pulmonar al final de la espiración (EELV) puede ser un parámetro útil, ya que se relacionaría mejor con el potencial estiramiento pulmonar. Elegir un VT de acuerdo al peso corporal conduciría a relaciones entre VT y  EELV diferentes de acuerdo a la severidad de la enfermedad pulmonar.

No obstante, en general, existe consenso, de que la disminución de la mortalidad del SDRA/IPA, en las últimas décadas, está relacionada al uso de VT menores. Lo que es indudable, es que no se pueden usar VT elevados.

En cuanto al nivel de PEEP utilizado, el estudio ALVEOLI (Assessment of Low Tidal Volume and Elevated End-Expiratory Pressure to Obviate Lung Injury), determinó que los pacientes ventilados con un VT de 6 ml/kg y una presión plateau no mayor de 30 cmH2O, asignados a niveles bajos ó elevados de PEEP, tuvieron la misma evolución. Este estudio fue criticado por algunas cuestiones metodológicas y diferencias entre los dos grupos estudiados. Tal vez sea un estudio con un diseño no fisiológico. Un paciente se beneficiaría del uso del PEEP, de acuerdo a la capacidad de reclutamiento que tuviese. Tal vez los pacientes con alto potencial de reclutamiento se beneficiarían más con niveles de PEEP mayores que pacientes con bajo potencial de reclutamiento. Estos últimos se beneficiarían con bajos niveles de PEEP. El SDRA de origen pulmonar tendría menos capacidad de reclutamiento que el de origen extrapulmonar. Muchas veces se elige el nivel de PEEP en base a la mejoría de la oxigenación. Desde los trabajos de Dantzker sabemos que la presión arterial de oxígeno, puede mejorar, aunque no haya reclutamiento pulmonar, porque hay una disminución ó una distribución diferente de la circulación pulmonar.

En cuanto al manejo con líquidos en el SDRA, recientemente se publicaron los resultados de un estudio, donde se comparan estrategias liberales y conservadoras en cuanto a la terapéutica con fluidos en el SDRA. Se sugirió de acuerdo a los resultados que se debe ser conservador a la hora de utilizar fluidos en estos pacientes. Dichos resultados se basan en mejoría de los parámetros de oxigenación, menos tiempo de ventilación mecánica y ausencia de disfunción en otros órganos, cuando se restringen los líquidos. No hubo diferencias en la mortalidad entre los dos grupos de pacientes. En este estudio, hay que tener presente que de casi 11.000 pacientes elegidos, se excluyeron alrededor de 10.000 pacientes, lo que implica una selección de la población en estudio. Rivers, en su editorial, sugiere que la administración de fluidos depende de un timing. Dice que los líquidos, pueden ser un amigo, cuando su administración es titulada adecuadamente en fases precoces de la resucitación, pero que pueden constituirse en un enemigo, en fases de un SDRA ó IPA, ya establecidos, cuando fisiológicamente no son necesarios.