Control de la glicemia:

Las causas por las cuales hay hiperglicemia en el paciente crítico son múltiples y desde el clásico estudio de G. Van den Berghen en el 2001, se hizo evidente un llamado de atención para el control de glicemia en estos pacientes. Se demostró una disminución de la mortalidad en pacientes quirúrgicos, ventilados y con un beneficio mayor en quienes estuvieran más de cinco días de internados en la unidad de terapia intensiva. Estos hallazgos fueron confirmados posteriormente en otras publicaciones. El beneficio estaría dado en el control de  la glicemia independientemente de la dosis de insulina necesaria para alcanzar ese control.

En un reciente estudio del grupo de Van den Berghe, efectuado en una UTI de pacientes no quirúrgicos, se observó que la mortalidad no disminuía con el control estricto de la glicemia. De todos modos se destaca una disminución en la morbilidad, con una menor incidencia de falla renal, un destete del ventilador más temprano y una menor estadía en la UTI. Es de considerar que los pacientes con menos de tres días de permanencia en la UTI y que estaban asignados al grupo de tratamiento intensivo, tuvieron una mortalidad mayor. Contrariamente, los que estuvieron internados más de cinco días y tratados en forma intensiva tuvieron una menor mortalidad. ¿Es posible que para observar un beneficio en el tratamiento con insulina se necesite más tiempo? El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas y fue realizado en un solo centro. La recomendación de un control intensivo de la glicemia en una UTI médica, puede ser controversial y es difícil estimar al momento de ser admitidos en la UTI quienes son los pacientes que tendrían una internación mayor de cinco días como para que se beneficiaran con esta estrategia. Estudios con mayor número de pacientes son necesarios para evaluar algunas de estas cuestiones.

Con respecto al riesgo de hipoglicemia, un reciente ensayo, el estudio alemán VISEP (Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis), fue suspendido porque el 12% de los pacientes desarrolló hipoglicemia.  Los pacientes en coma ó con sedación pueden no tener manifestaciones clínicas de hipoglicemia. Tal vez sea necesario un sistema de monitoreo continuo de la glicemia para poder efectuar controles estrictos de glicemia en pacientes críticos.

Otro estudio  reciente, el GLUCONTROL (Comparing the Effects of Two Glucose Control Regimens by Insulin in Intensive Care Unit Patients), un estudio multicéntrico y en una población mixta de pacientes fue suspendido, porque un análisis interim, no mostró diferencias en la mortalidad. Además hubo mayor mortalidad en los pacientes con glicemias menores a 40 mg/dl.

Se está llevando a cabo el estudio NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation), donde se piensan reclutar alrededor de 6.000 pacientes de 35 UTI de Australia, Nueva Zelanda, EEUU y Canadá. En un estudio piloto finalizado en Julio del 2004, y destinado a asegurar una inclusión adecuada, se pudo predecir que los pacientes ingresados, permanecerán más de 48 horas en la UTI, con un 72% de seguridad.