Comentario
Prof. Dr. Alcides A. Greca

• Profesor Titular de la 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica - UNR

• Director de la Carrera Universitaria de Postgrado de Especialización en Clínica Médica-UNR

• Jefe del Servicio de Clínica Médica - Hospital Provincial del Centenario - Rosario

• Ex Presidente de la Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario

Esta interesante revisión y discusión crítica de la literatura sobre puntos de controversia acerca del tratamiento de la hipertensión arterial permite sacar algunas conclusiones de aplicación práctica en el paciente individual que nos visita en el consultorio, que suele diferir de los pacientes que reúnen los criterios de inclusión de los estudios multicéntricos. Uno de los más comunes errores que se cometen al querer trasladar las conclusiones de los grandes estudios a la práctica clínica es que muchas veces, intentamos aplicar las mismas a pacientes que en tales estudios hubieran sido excluidos.

Ya hay suficiente evidencia de que la hipertensión arterial debe tratarse en todos los pacientes, incluso los muy añosos (estudio HYVET, recientemente publicado). El nivel de presión a alcanzar es el más cercano posible a la presión arterial óptima que el paciente tolere sin presentar síntomas de hipotensión. También se sabe, tras la evaluación de frondosa literatura, que la protección cardíaca, renal y cerebral tanto en hipertensos puros como en diabéticos con y sin hipertensión depende fundamentalmente del adecuado control de la presión.

Es cierto que en individuos jóvenes, con larga expectativa de vida, nos interesa además de controlar su presión, evitar el empeoramiento de los otros factores de riesgo como dislipidemia y resistencia a la insulina y que esto es mucho más importante si los pacientes tienen desde el comienzo criterios diagnósticos de síndrome metabólico. En tales casos la primera opción terapéutica debe ser un bloqueante del sistema renina-angiotensina. Últimamente se está dando importancia a la capacidad de los ARA de actuar como agonistas PPAR gamma selectivos y favorecer de tal modo la sensibilidad a la insulina.

Sin embargo, y sin perder de vista lo antedicho, es verdad tal como lo plantean los autores que la literatura no permite aún establecer una clara superioridad de ARA sobre IECA en hipertensión y además estas nuevas drogas antihipertensivas tienen un costo sensiblemente superior al de las drogas clásicas (diuréticos y β-bloqueantes) lo cual es un elemento central en relación con la adherencia al tratamiento, en especial para el paciente de escasos recursos que se atiende en el hospital público. Como mensaje al médico de atención primaria que es quien ve el más alto número de hipertensos, luego de leer este tan interesante artículo le diría: Baje Ud. la presión con lo que tenga; eso es lo más importante para disminuir el riesgo de su paciente. Si tiene la posibilidad de escoger, inclínese por bloquear el sistema renina-angiotensina en pacientes jóvenes, en particular si tienen síndrome metabólico. No se prive de usar diuréticos tiazídicos en bajas dosis, como monodroga o en asociación en pacientes de edad avanzada, en especial mujeres, en las cuales tienen el beneficio adicional de reducir la excreción urinaria de calcio y ayudar en la prevención y tratamiento de la osteoporosis, ya que son drogas probadas y seguras y aún con la posibilidad de empeoramiento del perfil metabólico a largo plazo, los beneficios superan claramente a los riesgos.