Comentario
Prof. Dr. Fernando Filippini

• Prof. Adjunto de la 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica – UNR

• Prof. Titular de la Carrera de Nutrición – UAI

• Ex Presidente de la Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario

El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la Diabetes

La diabetes es una patología que resume e integra a los distintos factores de riesgo cardiovasculares, causando considerable morbimortalidad. A sus conocidas complicaciones microvasculares debe agregarse un incremento de dos a seis veces mayor riesgo de trastornos macro vasculares, como enfermedad arterial coronaria, accidente cerebro vascular y arteriopatía periférica.

En tanto que la mortalidad coronaria en pacientes no diabéticos ha mostrado declinación en los últimos veinte  años, no se han verificado cambios en la de diabéticos tipo 2, en especial en los de sexo masculino.

La hipertensión arterial, a través de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se vincula fuertemente con las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes.

En efecto, la angiotensina tiene participación activa en de la presión arterial, en las funciones y estructura vascular, el crecimiento de células musculares lisas de la pared arterial, etc. El mecanismo fisiopatológico es hoy bien conocido, y se produce por la interacción de la misma con el receptor AT1.Una vez producida dicha unión, no sólo se modificará la presión arterial, sino también se pondrán en marcha mecanismos inflamatorios que en su momento, conducirán a la formación de lesiones ateroscleróticas y a un acentuado estrés oxidativo, deletéreo para el endotelio.

De allí la importancia de seleccionar tratamientos antihipertensivos que no solamente desciendan valores tensionales alterados, sino que además eviten complicaciones peligrosas, como el empeoramiento del control de la diabetes, o la progresión de lesiones cuando ésta ya existe.

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) han demostrado su utilidad  en el tratamiento de la hipertensión en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio previo o proteinuria.

Asimismo, el conocido incremento de los niveles de bradiquinina que esta familia de drogas genera, es útil para neutralizar efectos hipertensores de la angiotensina, mejorar la perfusión coronaria, el incremento del óxido nítrico y la performance ventricular. Es aún motivo de controversia si  la obtención de estos efectos se debe a  la acción de los IECA sobre el sistema de las quininas, a  la modulación de la producción de angiotensina y aldosterona o a ambos mecanismos.

En los últimos años se ha asignado enorme importancia a la enzima convertidora de angiotensina ubicada en la pared de los vasos. La producción local de angiotensina tiene un rol decisivo en la proliferación de la pared arterial, en los cambios estructurales, la hipertrofia miocárdica, el remodelado cardíaco,  así como en la enfermedad coronaria y la aterosclerosis.

Se ha demostrado que en la fase inicial de la diabetes, donde hay hiperglucemia sin glucosuria, hay un incremento en la actividad de la renina plasmática y en la resistencia vascular renal. Existen además mecanismos vinculantes entre la angiotensina II y la patogenia del corazón diabético.

La reducción de la presión arterial en forma intensiva y sostenida es efectiva para reducir las complicaciones macro y micro vasculares de la diabetes, aunque no para evitarlas.

El rol renoprotector de los IECA ha sido documentado en diabetes tipo 1, en tanto que en el tipo 2 han mostrado su eficacia  sobre otras drogas hipotensoras para demorar la aparición de enfermedad renal manifiesta en quienes ya tienen microalbuminuria, aunque no en detener la evolución a la insuficiencia renal en aquellos que ya evidencian franca proteinuria.

Debe tenerse en cuenta que fármacos como los diuréticos y β-bloqueantes pueden generar alteraciones leves a moderadas de los lípidos plasmáticos. Esto no significa que no deban utilizarse, sino que su empleo deberá ser criterioso en los diabéticos.

En realidad, prácticamente todos los fármacos con acción antihipertensiva han demostrado sobradamente su eficacia y utilidad, siendo difícil, sino imposible seleccionar cual es el mejor.

En mi opinión el tratamiento debe ser personalizado, seleccionado la monodroga o la combinación que mejor protección y beneficio ofrezca al paciente.

Si bien se ha cuestionado que en el estudio ALLHAT se incluyo un significativo número de individuos de raza negra, conocidamente sensibles a la acción de diuréticos por su menor capital glomerular, y que esto podría reconocer un trasfondo vinculado con los gastos en el sistema de salud de los Estado Unidos de Norte América, no es menos cierto que los resultados obtenidos mostraron que, de una u otra manera, todos eran útiles a excepción de la rama doxasosina, que fue interrumpida.

Baste recordar que hace apenas cincuenta años, se consideraba que el tratamiento de la hipertensión arterial era una tarea improbable, difícil, de resultados inciertos. Hoy podemos afirmar que disponemos de fármacos efectivos y  seguros que han demostrado cabalmente su utilidad.

Si bien aún no se ha logrado el tratamiento ideal, el advenimiento de nuevas drogas y un mayor conocimiento de aquellos mecanismos aun no desentrañados permitirán que en un futuro esta patología tan frecuente, que influye y se vincula con múltiples factores de riego, pueda ser controlada de modo definitivo.