Conclusiones

Al igual que muchos autores (5, 8, 25, 33, 34) podemos aseverar que pese a la considerable cantidad de estudios respecto al tratamiento farmacológico de la hipertensión, escasa es la evidencia sólida disponible respecto a que droga debería ser usada como fármaco de primera elección en pacientes a quienes recientemente se les realiza tal diagnóstico. Esto se debe a que los sujetos evaluados en la gran mayoría de los estudios hasta el momento difieren considerablemente de los pacientes moderadamente hipertensos, y con pocos o ningún factor de riesgo asociado, relativamente común en la consulta. En general, los pacientes incluidos en los grandes estudios son de mayor edad, han sido hipertensos durante un largo período, y muchos suelen tener múltiples factores de riesgo cardiovascular asociados. El motivo para elegir este tipo de pacientes radica, según teorizan algunos expertos (5, 33), en que con dicha población resulta menor el número de sujetos a incluir para hallar diferencias estadísticamente significativas entre las drogas comparadas.

Si bien como mencionamos al principio del presente artículo la presión arterial es una variable continua, cuyo incremento se relaciona directamente con el aumento de la mortalidad, no debemos olvidar que la cantidad de sujetos a tratar (NNT) para prevenir un efecto indeseable aumenta en la medida que los pacientes sometidos a dicho tratamiento poseen menor riesgo de padecer el evento en cuestión. En otras palabras, a menor riesgo individual menor es el beneficio de una terapéutica sobre el paciente concreto, con lo cual más segura debe ser la droga que utilicemos. De este modo, cobra en el subgrupo de pacientes hipertensos con riesgo moderado a bajo mayor interés el perfil de seguridad de la droga empleada, especialmente cuando dichos fármacos no han demostrado superioridad unos sobre otros en lo que a puntos finales “duros” respecta.

Por todo lo antes expuesto, consideramos que hasta que dispongamos de nuevas evidencias, podríamos continuar considerando a los IECAs como uno de los fármacos de primera elección en la terapéutica de la hipertensión arterial. Si bien esto no puede ni debe transformarse en un dogma, y siempre debemos adecuar las recomendaciones generales, e incluso las evidencias al paciente en particular, hay fundamentos consistentes que avalarían esta elección.

Respecto a las tiazidas, recomendadas por el JNC 7 (8) como de primera elección, estimamos que debe reevaluarse esta postura a partir de la aparición de nuevos casos de diabetes con su uso, aunque no existe evidencia de aumento de eventos cardiovasculares en los estudios, es lógico suponer que con el seguimiento más prolongado pudieran aparecer, sugerimos por lo tanto evitar, especialmente en pacientes jóvenes donde la expectativa de vida daría tiempo para que las complicaciones asociadas a la diabetes pudieran aparecer.

Así, dejamos como interrogante el hecho de si sólo importa el cuánto descender la presión arterial para disminuir el riesgo cardiovascular, sin importar el como se logra este descenso, es decir, si daría lo mismo utilizar cualquier fármaco teniendo como objetivo alcanzar los valores de control de presión arterial, como sugieren algunos expertos, o ya aplicar los fármacos que muestran otros beneficios asociados aún cuando en los estudios no llegaron a marcar diferencias significativas en puntos finales “duros”.

Por último, no podemos dejar de remarcar la vital importancia que acarrean los cambios en el estilo de vida. Estas medidas, muchas veces menospreciadas y hasta olvidadas, tienen un profundo efecto positivo en el control de los niveles de presión arterial.  Son hasta el momento el único tratamiento validado para los pacientes incluidos en el grupo de “prehipertensos”, y la falta de adhesión a las mismas por parte de los pacientes ya hipertensos, es muchas veces el motivo por el cual se debe recurrir a dos o más drogas para controlar su presión arterial. Por esto, todo el empeño que dediquemos a lograr cambios positivos en el estilo de vida y hábitos de nuestros pacientes siempre será beneficioso.

Para finalizar, nos unimos al pedido que realizan varios expertos en el tema, de nuevos estudios sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes hipertensos en estadios iniciales de dicha enfermedad.

Sebastián García Zamora agradece a los Doctores Roberto L. Parodi, Hector M. Musacchio, Alcides A. Greca, Roberto F. Gallo, Daniel Piskorz, Diego Nannini, Fernando Filippini y Alfredo Rovere por su desinteresada colaboración.