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IECA o
ARA: ¿es indistinta su elección?
Es
esperable, que existan menos trabajos y de menores
dimensiones acerca de ARA que de IECAs por su tiempo de
aparición posterior.
Si bien
existen meta-análisis que compararon el uso de IECA
versus ARA en forma indirecta (11, 12, 14, 16), son
escasos los estudios que los comparan a la par y en
forma directa. A su vez, éstos no son de grandes
dimensiones ni cuentan con seguimientos prolongados como
para adjudicarles un valor suficiente que nos permita
establecer ventajas de una u otra familia de fármacos.
Sin
embargo, pueden establecerse algunas observaciones al
respecto. Como ventaja clara de los IECAs podemos
mencionar su menor costo, teniendo en cuenta la alta
prevalencia de la hipertensión y la naturaleza
prolongada de su tratamiento esto resulta importante. Si
bien existe el riesgo de angioedema, su incidencia es
baja. Por ejemplo, durante el ALLHAT, de los
9.054 pacientes que recibían lisinopril, sólo 38 (0,4%)
desarrollaron esta complicación, y de ellos uno falleció
(2,6% de quienes desarrollaron angioedema y 0,01% del
total de pacientes tratados con lisinopril). Un efecto
adverso frecuente y por todos conocido es la aparición
de tos, que según las series aparece entre un 15 a 20%.
Un
meta-análisis (13) que comparó el efecto de las
distintas familias de antihipertensivos para reducir la
presión arterial sistólica y diastólica, y luego cotejó
el efecto de ellas versus dosis bajas de diuréticos
encontró una diferencia mínima en los niveles de presión
diastólica alcanzados (0.5 mmHg) en favor de los ARA,
pero los IECA lograron un descenso mayor en la presión
sistólica (de 1.9 mmHg).
Además
hay otros estudios pequeños que los han comparado, tanto
en su capacidad de reducir la presión arterial como de
disminuir la proteinuria, pero ninguno tiene el peso
suficiente para ayudarnos a optar por una u otra
familia.
Un
editorial reciente publicada en New England Journal of
Medicine (38) basado en los hallazgos del estudio
ONTARGET (39) observa que los ARA no son superiores
a los IECA en reducir eventos cardiovasculares fatales y
no fatales, existiendo una tendencia estadísticamente no
significativa a favor de estos últimos, que el valor
primario de los ARA es que constituyen una alternativa
para pacientes que no toleran IECAs debido a la
aparición de tos; y que IECAs asociados con ARA no ha
demostrado beneficios en dos grandes estudios para
hipertensión, pero parece ser beneficioso en pacientes
con insuficiencia cardíaca, aunque esto último
requeriría futuros estudios para ser confirmado.
Estimamos que la evidencia disponible hasta el momento
no es concluyente, de modo que nos permita afirmar la
superioridad de una familia sobre otra. |
