Comentario
Dr.
Daniel Piskorz
La
revisión de Sebastián García Zamora y Roberto Parodi,
titulada “Tratamiento antihipertensivo, nuevos casos de
diabetes y otras controversias“, analiza muy minuciosa y
prolijamente un tema actual de la hipertensión arterial,
cual es la selección de drogas para su tratamiento. La
controversia sobre los efectos metabólicos de las drogas
antihipertensivas surge de un análisis “ post hoc “ del
estudio HOPE, y como tal, debe ser tomado con sumo
escepticismo; y continúa con la publicación de múltiples
meta – análisis de ensayos clínicos controlados, que en
la mayoría de los casos, también en forma retrospectiva
discuten estos aspectos, y concluyen que la inhibición
del sistema renina – angiotensina – aldosterona
disminuye el riesgo de nuevos casos de diabetes tipo 2,
y que por el contrario, los diuréticos tiazídicos lo
aumentan. Los autores de la revisión discuten dos
aspectos que en mi opinión son de gran importancia
médica: 1) la relevancia epidemiológica de estas
observaciones, y 2) el impacto en la toma de decisiones
terapéuticas. En relación al primer punto, mencionan dos
meta – análisis de AJ Scheen, en los que se concluye que
es necesario tratar 45 pacientes durante 4 a 5 años para
que se detecte un nuevo caso de diabetes con el
tratamiento diurético. Por lo tanto, y en opinión del
que subscribe, esto no sería una justificación para no
elegir diuréticos como droga de primera elección, dada
su baja incidencia. Respecto al segundo punto, se debe
mencionar que un buen meta – análisis no reemplaza a un
buen ensayo clínico controlado, y menos aún cuando el
mismo se construye a partir de resultados de estudios
que no fueron diseñados para los fines que se buscan
analizar. Por lo tanto, considero que se debe ser muy
cauto respecto a los hallazgos de nuevos casos de
diabetes con los diuréticos tiazídicos; los efectos
adversos metabólicos de estas drogas son reales, están
descriptos desde antes de los resultados de estos
estudios, pero su frecuencia, y fundamentalmente su
relevancia clínica, no son claras. Por otra parte, sólo
2 estudios fueron diseñados en forma prospectiva para
discutir si la inhibición del sistema renina –
angiotensina – aldosterona era beneficiosa para prevenir
nuevos casos de diabetes: DREAM, que incluyó pacientes
con intolerancia glúcida diagnosticada por un test de
tolerancia glúcida, y con bajo riesgo cardiovascular,
por lo que es de suponer que la activación del sistema
renina - angiotensina - aldosterona no era
significativa, y por lo tanto las intervenciones sobre
el mismo podrían tener escaso impacto, y se los
randomizó, en un diseño factorial 2 X 2, a rosiglitazona
vs. placebo y ramipril vs. placebo; no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre ramipril – placebo
en el punto final primario, una combinación de muerte y
nuevos casos de diabetes, pero los sujetos que
recibieron el IECA tuvieron una significativa mayor
regresión a normo glucemia, así como una menor glucemia
a las 2 horas del test de tolerancia glúcida. El segundo
estudio es NAVIGATOR, que se encuentra en su fase final
de desarrollo, y en un diseño factorial 2 X 2 compara
Nateglinide vs. Placebo y Valsartan vs. placebo en
pacientes con intolerancia glúcida, diagnosticada por un
test de tolerancia glúcida, y un factor de riesgo
cardiovascular o una enfermedad cardiovascular asociada;
por lo tanto, son pacientes de más alto riesgo inicial
que los considerados para el estudio DREAM, por lo que
es probable que el sistema renina – angiotensina –
aldosterona se encuentre más fuertemente expresado; sus
resultados se esperan para el año 2009.
Por
lo expuesto, los diuréticos tienen efectos adversos
metabólicos demostrados, pero los resultados de estudios
realizados a la fecha no concluyen que su impacto en el
pronóstico sea decisivo; y por otra parte, nuevos
tratamientos de la hipertensión arterial basados en la
inhibición del sistema renina – angiotensina –
aldosterona deberán demostrar que previenen el
desarrollo de nuevos casos de diabetes, y que ello tiene
impacto en el pronóstico global de los pacientes. En el
ínterin, mientras esperamos esta información, el buen
juicio médico es el que debe privar en las decisiones
terapéuticas de los pacientes hipertensos.
DREAM Trial Investigators. Effect of ramipril on the
incidence of diabetes.
N Engl J Med 2006; 355: 1551 - 1562.
NAVIGATOR.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00097786
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