MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL

Osmoterapia

El TCE representa hoy en día uno de los mayores problemas de salud pública, es  la primera causa de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años. La hipertensión intracraneal (HIC) es un fenómeno frecuente en los pacientes con un TCE grave. La morbimortalidad de estos pacientes está íntimamente relacionada con los episodios de HIC y de hipotensión arterial ocurridos durante la fase aguda del traumatismo. Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la HIC es la osmoterapia.             

                Actualmente, el manitol sigue siendo el agente osmótico de elección para el tratamiento de la HIC, No es metabolizado, ni atraviesa la barrera hematoencefálica si no hay lesión de la pared vascular. El aumento de la osmolaridad sérica determina flujo de líquido intersticial hacia el espacio vascular. La osmolaridad sérica normal es de 290-310 mOsm/kg. Un aumento de la osmolaridad sérica de 10 mOsm/Kg es suficiente para tener un efecto terapéutico sobre el EC. El manitol debe administrarse en bolo en dosis de 0.25 a 0.75 gr/kg en intervalos de 4 a 6 horas. En adición a su efecto osmótico, el manitol disminuye la producción de LCR, aumenta el flujo cerebral y el consumo cerebral de oxígeno, disminuye la viscosidad sanguínea mejorando la perfusión, además tiene efecto osmótico, aumentando la diuresis y disminuyendo el edema cerebral. Esta medida terapéutica generalmente es útil durante las primeras 48 a 72 horas, ya que en el caso de lesiones de la pared vascular (frecuentes de observar en los focos de contusión cerebral) difunde hacia el intersticio con pérdida del gradiente osmótico y potencialmente aumenta el edema vasogénico. El efecto colateral más  perjudicial del manitol es la hipotensión, a veces ésta supera al efecto  terapéutico, con consecuencias graves sobre la PPC. No debe emplearse si la osmolaridad en sangre es >320 mosm/L.  Aun con la gran cantidad de trabajos publicados concernientes a los mecanismos de acción y efectos del manitol, no existe un buen estudio controlado que compare los efectos terapéuticos de esta solución vs. placebo.

Recientemente, ha despertado un gran interés el uso de soluciones salinas hipertónicas (SSH) en el tratamiento de la HIC, éstas han demostrado ser efectivas incluso en casos de HIC refractaria al tratamiento convencional. La hipótesis principal para su uso es que la administración endovenosa durante 15 minutos de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% reduce la PIC a través de un mecanismo osmótico y aumenta el FSC sin disminuir la TAM, ni el volumen intravascular, en un grupo homogéneo de 20 pacientes con un TCE grave o moderado y una PIC mayor o igual a 15 mmHg, mantenida más de 10 minutos durante las primeras 72 horas tras el accidente.  Diversos estudios sugieren que la administración del SSH al 7,2% puede ser beneficiosa en pacientes con TCE, HIC e hipovolemia.  En una comparación de la infusión de manitol vs. SSH  al 7.5% en un modelo animal se observó un cambio similar en la PIC y la reducción de agua  cerebral.    

Sedación

La sedación del paciente con TEC grave puede ser importante si éste presenta una agitación psicomotora o sinergias extensoras, además de que la sedación y control del dolor mejora la tolerancia al estrés y disminuye el consumo de oxígeno cerebral, ya que aumentan también el flujo sanguíneo cerebral y la hemorragia intracraneana. Sin embargo presupone la posibilidad de contar con monitoreo de PIC y estudios mediante imágenes (scanner) las 24 horas del día, ya que impide una evaluación clínica neurológica adecuada del paciente. Uno de los agentes más empleados para estos fines es el Fentanil en dosis iniciales de 3-5 μg/Kg,  pudiendo aumentar esta dosis según los requerimientos del paciente. Alternativamente se recomienda  el uso de benzodiazepínicos, utilizando de preferencia midazolam, en dosis de 1 – 2 mg/hora,  que por su efecto de corta duración (15 a 30 minutos) permite el retiro temporal del medicamento con el fin de evaluar clínicamente al paciente. Si el paciente continúa presentando un tono muscular elevado con sinergias extensoras o se resiste a la ventilación mecánica puede ser necesario agregar un bloqueo neuromuscular mediante vecuronio o pancuronio, Si se dispone de medicamentos mas novedosos del grupo de relajantes musculares, se prefieren por tener menos efectos colaterales.