MEDIDAS GENERALES

Las medidas de índole general incluyen:

·         Optimizar el retorno venoso venoso cerebral 

·         Una elevación de la cabeza a 30º es óptima para evitar la compresión yugular, esto permite un adecuado flujo venoso y disminuye la PIC.

·         En caso de distensión abdominal, colocar sonda nasogástrica y si hay síndrome compartimental abdominal, valorar laparotomía descompresiva. 

·         Mantener dentro de rangos aceptables ventilación pulmonar  y oxigenación

La hipoxia y la hipercapnia son vasodilatadores potentes y deben evitarse en pacientes con edema cerebral. En pacientes con un Glasgow de 8 o menor, deben  intubarse  precozmente, para proteger su vía aérea, mantener estables los niveles de PCO₂, para conservar un FSC y una PPC adecuada. Valores de PCO₂ de 35 mmHg son aceptables, la PaO₂ no se modificará en cifras alrededor de 100 mmHg,  los niveles de PEEP elevados incrementan la PIC, por lo que esta presión  no debe elevarse a más de 5 cm de agua.

Volumen Intravascular y Perfusión Cerebral

El mantenimiento de una PPC  adecuada utilizando soluciones en combinación con vasopresores es de vital importancia en pacientes con daño cerebral, se deben evitar la deshidratación sistémica así como el empleo de soluciones hipotónicas. La euvolemia o la hipervolemia leve se obtienen con el uso de soluciones isotónicas y manteniendo una atención estricta al balance de fluidos, peso corporal y electrolitos séricos.

Hipertensión arterial

Es frecuente el hallazgo de hipertensión arterial acompañante a la HE, en especial en los TCE. El comportamiento es predominantemente sistólico y se produce como parte del fenómeno reactivo por hiperactividad simpática. En ausencia de lesiones que tengan efecto de masa, la decisión de tratamiento es controversial y se debe individualizar a cada paciente. En caso de decidir tratamiento y solo después de que otras medidas como la analgesia, la sedación o la solución de complicaciones como un globo vesical, no logren controlar la hipertensión, se debe tratar usando antihipertensivos de vida media corta como los betabloqueadores  (labetalol), enalapril o vasodilatadores como nicardipina, dado que los primeros no solo reducen la presión arterial sino que afectan mínimamente la PIC.  Se deben evitar los vasodilatadores potentes como nitroglicerina, nitroprusiato o nifedipina, que pueden exacerbar el EC y disminuir la PPC, sobre todo en zonas marginalmente irrigadas (zona de penumbra).

Fiebre e hipertermia

Numerosos estudios han demostrado efectos deletéreos de la fiebre y el daño cerebral, aunque aun no sabemos que efectos definitivos tienen éstos en el EC, pero dado que induce vasodilatación cerebral incrementa seguramente la PIC.  La normotermia  es recomendada, por lo que podemos emplear tanto métodos de control térmico por medios físicos o antipiréticos, en este caso se propone  la utilización de Acetaminofen vía oral o rectal cada 4 a 6 horas.

Hiperglicemia

La relación de hiperglucemia como pronóstico desfavorable se conoce, debido a que ésta puede aumentar el EC, por lo que para mejorar la evolución de los pacientes en terapia intensiva, recordemos que el cuidado intensivo debe ser un concepto, por lo que el control estricto de la glucemia de estos pacientes es primordial por los beneficios que aporta al paciente en su evolución y el impacto en el pronóstico.

Aporte Nutricional

Iniciar tempranamente el aporte nutricional es imperante, se prefiere la vía enteral sobre la parenteral, ministrada mediante sondas yeyunales o gastroyeyunostomía para evitar complicaciones como la broncoaspiración.  Se debe  tener cuidado en el contenido osmótico de los nutrientes y  evitar el agua libre que resultaría en aumento del edema.

Ningún tratamiento de entidades como la que nos ocupa está exento de riesgos o complicaciones, por lo que enumeramos en la Tabla 3 un esbozo de los más importantes.

En las siguientes secciones, presentamos las medidas actuales, fundamentadas lo más completamente en evidencia científica que se recomiendan para el manejo de dos de las complicaciones más nefastas de la Hipertensión intracraneal: el EC y los incrementos en la PIC.