Clasificación

 

Estas entidades se conocen desde la época de la medicina griega y romana y durante muchos siglos, antes la era antibiótica, se trataban solo con medios quirúrgicos.

 

Existen publicadas múltiples clasificaciones de los abscesos de cuello; una de ellas se enfoca a la situación anatómica y es útil en el momento de decidir la intervención sobre el paciente:

 

• Superficiales: Afectan el tejido celular subcutáneo, son autolimitados, no ofrecen problemas para el diagnóstico o tratamiento, no sobrepasan la aponeurosis superficial.

 

• Profundos:

  • Suprahioideo

    • Submentoniano

    • Submaxilar

    • Parotideo

    • Periamigdalino

    • Retrofaríngeo

  • Infrahioideo

    • Tirohioideo (del conducto tirogloso)

    • Laterofaríngeo (Faringomaxilar)

  • Circunscrito

    • Laringotraqueal

    • De la vaina del músculo esternocleidomastoideo

    • Sub-aponeurótico y de la vaina carotidea

  • Difuso

    • Absceso profundo difuso

    • Celulitis cervical difusa

 

 

Las infecciones profundas de cuello comparten algunas características clínicas típicas. Los pacientes con abscesos periamigdalinos, parótideos, parafaríngeos y submandibulares generalmente presentan malestar o dolor faríngeo y trismus (incapacidad para abrir la boca), este síntoma indica presión o infección de los músculos de la masticación (masetero y pterigoideo) o afección de la rama motora del nervio trigémino.

 

La disfagia y odinofagia, son secundarias a inflamación alrededor de las articulaciones cricoaritenoideas. La disfonía o afonía, son hallazgos tardíos en las infecciones de cuello y pueden indicar afección del nervio vago; la paresia unilateral de la lengua indica afección del nervio hipogloso. El estridor y la disnea, pueden ser manifestaciones de presión local o extensión de la infección hacia el mediastino.

 

Los hallazgos a la exploración física incluyen edema de la cara y cuello, eritema y descarga oral purulenta en los pacientes con abscesos periamigdalino, parotideo, parafaríngeo o submandibular. Puede existir acumulación de saliva en la boca y asimetría de la orofaringe. Usualmente se encuentra linfadenopatía. Debido al grosor de la capa superficial de la fascia cervical profunda y sus planos músculofaciales, no es fácil de apreciar una masa fluctuante en las infecciones profundas de cuello. La palpación de la cavidad oral con guante, cuando es posible, puede ayudar a identificar la masa o fluctuación focal. Los signos característicos de un absceso profundo son una sensación pastosa o punzante en la palpación firme profunda.

 

Absceso periamigdalino

 

Se localiza entre la cápsula amigdalina y el músculo constrictor superior. Es la infección más frecuente de los espacios profundos del cuello. Se considera como el origen de la infección un grupo de glándulas salivales que se encuentran en el espacio supraamigdalino y vierten su contenido de saliva a la porción media de la amígdala. El diagnóstico se realiza con la inspección faríngea, punción y el recuento leucocitario, menos frecuente hay que recurrir a la ultrasonografía intraoral o tomografía computarizada.

 

En más del 33% de los casos se aísla flora mixta aerobia y anaerobia. El germen aerobio más frecuente es el Streptococcus beta hemolítico del grupo A seguido de Haemophylus influenzae y Staphylococcus aureus. De los anaerobios encabeza la lista el Fusobacterium, Bacteroides y Veilonella. El tratamiento tiene cuatro vertientes puede ir desde el tratamiento enérgico parenteral, la punción y aspiración, la incisión más drenaje (vía oral) y la amigdalectomía en el momento. La amigdalectomía diferida, “en frío”, casi siempre se realiza en el segundo episodio de absceso.

 

Absceso retrofaríngeo

 

Es más frecuente durante la infancia, en menores de cinco años, como complicación de una infección nasofaríngea, cuerpos extraños, traumatismos de la faringe o adenitis supurada. En el adulto está relacionado con traumatismo quirúrgico o cuerpo extraño.

 

Los pacientes pueden presentar tortícolis, estridor inspiratorio, sialorrea, voz nasal, odinofagia. El estudio más utilizado es la radiografía cervical lateral realizada en inspiración. Es diagnóstica siempre que el ensanchamiento sea superior a 2 ½ veces los cuerpos vertebrales de C2 o C3, cuando exista obliteración de la columna aérea, presencia de gas o rectificación de la lordosis cervical.

 

Se drena por vía oral en posición de Trendelemburg. Como se mencionó previamente, esta localización entre el área retronasal y prevertebral conocido también como “espacio peligroso”, comunica directamente con el mediastino, de ahí la importancia de su correcto manejo.

 

Absceso faringoamigdalino

 

Este espacio es afectado en el 30% de los abscesos profundos de cuello.  Cuando la infección se localiza en el espacio parafaríngeo también llamado faringomaxilar o laterofaríngeo en la zona pre-estiloidea aparece un desplazamiento de toda la pared faríngea rechazando la amígdala hacia abajo y adentro y con la presencia de un marcado trismus por irritación del músculo pterigoideo interno.

 

 

Este espacio contiene tejido adiposo, a la arteria maxilar interna y los nervios, lingual, dentario inferior y aurículo temporal. Se diagnostica por punción y aspiración. La afectación del espacio retroestiloideo produce inflamación de la pared lateral de la faringe con o sin inflamación del pilar posterior, rechazo de la amígdala hacia delante y adentro, hay totícolis, disfagia y a veces trismus. De ser necesaria la cirugía se realiza por vía cervical, se contraindica la vía oral.

 

Absceso submandibular

 

Su aparición está relacionada con alguna infección dental en la región apical. Cuando la colección de pus está por encima del músculo milohioideo se le llama absceso sublingual, y éste a su vez, puede evolucionar al submandibular. Se drena por vía oral y/o vertical.

Una forma especial por su extrema gravedad es la angina de Ludwig. Se trata de una celulitis gangrenosa del piso de la boca, que se puede extender rápido por la región y a otras áreas, incluyendo mediastino. Aumenta considerablemente de grosor la lengua y los músculos suprahioideos, se desplaza la lengua hacia atrás y arriba, y no suele haber fluctuación. Potencialmente puede progresar a la vaina carotídea. En la fase inicial el tratamiento es antibiótico, en etapas avanzadas hay que realizar traqueotomía más cervicotomía.

 

Absceso parotídeo

 

La aponeurosis que cubre la glándula parótida, tiene numerosos tabiques, lo que origina abscesos loculados, por lo que es necesario realizar múltiples aberturas en la glándula a la hora de drenarla. No existe espacio anatómico entre la fascia y la glándula, por lo que las infecciones de este espacio siempre son de la glándula o bien se sus ganglios.

 

Otras infecciones

 

La infección en el espacio pretraqueal se debe a traumatismo interno por cuerpo extraño, maniobra exploratorias o por lesión sobre la laringe o tráquea. Otro tipo de infección, es la de la vaina carotídea, llamada autopsia de Lincoln hacia el mediastino, cuando la sepsis se localiza en el paquete vásculonervioso del cuello.

 

El análisis del cuadro clínico con las particularidades de cada absceso, el estudio radiológico, menos frecuente la ultrasonografía, la biometría hemática y la punción con cultivo nos llevan al correcto diagnóstico. Sin embargo, la evaluación inicial de la vía aérea es la prioridad, y cualquier signo de afección de la vía aérea debe ser manejado de inmediato y de forma agresiva.

 

En la ausencia de alguna emergencia respiratoria, debe realizarse un cuidadoso interrogatorio haciendo énfasis en los siguientes datos:

 

• Factores de riesgo: Diabetes mellitus, infección por VIH, terapia esteroidea, quimioterapia y otras fuentes de inmunocompomiso.

• Posibles fuentes de infección: Enfermedad reciente, procedimientos dentales o caries dental, traumatismo  en la cabeza y cuello o uso de drogas intravenosas.

• Síntomas: El dolor y edema del cuello son los síntomas más prevalentes, así como la odinofagia y la fiebre. Otros síntomas comunes de acuerdo al espacio afectado, como se mencionó previamente, son la disfagia, trismus, disfonía, otalgia y disnea.

 

Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir una biometría hemática completa con diferencial, glucosa sérica, electrólitos, tiempos de coagulación, prueba para VIH, hemocultivos y los cultivos apropiados de muestras por aspiración, antes de los antibióticos, cuando sea posible.

 

La leucocitosis puede correlacionarse con el desarrollo de un absceso drenable, por su parte, la leucopenia con una cuenta de leucocitos menor a 8000/mm³ se puede encontrar en pacientes con abscesos profundos de cuello con infección concurrente por VIH o tuberculosis.

 

Los resultados de los cultivos son más precisos cuando se obtienen por aspiración con aguja; además de tomar cultivos para gérmenes aerobios y anaerobios, se recomiendan cultivos para hongos y micobacterias en pacientes inmunocomprometidos. En el caso de tratarse de un germen aerobio a las 24 horas podemos obtener el crecimiento, de tratarse de un anaerobio tardará hasta 72 horas.