Manejo de la vía aérea

 

La obstrucción aguda de la vía aérea es una de las complicaciones más frecuentes y letales de las infecciones profundas de cuello. Se encuentra más frecuentemente en casos con afección de múltiples espacios, angina de Ludwig o abscesos retrofaríngeos, parafaríngeos o del espacio anterior visceral. La traqueostomía bajo anestesia local ha demostrado ser segura y efectiva, y es considerada por algunos como el estándar de cuidado para manejar el compromiso de la vía aérea en estos pacientes. Otros métodos de manejo de la vía aérea incluyen la intubación endotraqueal, intubación nasotraqueal por fibra óptica y la cricotirotomía.

 

El monitoreo cuidadoso de la vía aérea es la primera prioridad en el tratamiento de un paciente con infección profunda de cuello, y éste debe mantenerse por al menos 48 horas después de la intervención quirúrgica, debido al potencial de aumento del edema en el periodo posoperatorio. Las indicaciones para un manejo agresivo de la vía aérea incluyen signos de insuficiencia respiratoria (disnea, estridor, retracciones) u obstrucción de la vía aérea manifiesta en la exploración física o por imagen (edema severo de la faringe, desplazamiento de la lengua, edema de la vía aérea, o compresión de la vía aérea por un absceso). En casos avanzados de infección profunda de cuello, el colocar al paciente en posición supina puede precipitar una obstrucción completa de la vía aérea, lo cual es importante considerar cuando se seda a un paciente para la realización de una RM sin asegurar primero su vía aérea.

 

La intubación endotraqueal puede intentarse antes de la traqueotomía en la mayoría de los pacientes con infección profunda de cuello. Sin embargo, usualmente es difícil realizarla debido a la anatomía distorsionada de la vía aérea, inmovilidad de los tejidos blandos, ó trismus que limita el acceso a la boca. Las ventajas de la intubación son el control rápido de la vía aérea y el evitar los riesgos asociados a un procedimiento quirúrgico. Las desventajas incluyen la dificultad en la presencia de edema de la vía aérea, una vía aérea menos segura, mayor necesidad de sedación y apoyo mecánico ventilatorio, y el potencial de estenosis laringotraqueal. Al compararlos con la traqueostomía, los pacientes intubados han mostrado tener mayores estancias hospitalarias, permanecer más tiempo en la UCI, mayor mortalidad por pérdida de la vía aérea, y representar más del 60% de los gastos hospitalarios.

 

La intubación nasotraqueal por fibra óptica, es especialmente útil en pacientes que tienen trismus severo pero cuyas vías aéreas no tienen otro compromiso. Este procedimiento puede dificultarse por la presencia de edema, secreciones copiosas, poca experiencia, o inadecuada aplicación de anestesia local.

 

La traqueostomía bajo anestesia local está indicada para obstrucción severa de la vía áerea cuando la presencia de trismus ó edema masivo de tejidos blandos impide la intubación endotraqueal o después de varios intentos fallidos de intubación. Deben usarse incisiones separadas para la traqueostomia y para los procedimientos de drenaje del cuello anterior para evitar diseminación infecciosa al mediastino. Debe evitarse, de ser posible, la realización de traqueostomía cuando el espacio pretraqueal o anterior visceral esta afectado por la infección. Las ventajas de la traqueostomía incluyen aseguramiento de la vía aérea, menor necesidad de sedación y egreso más temprano de la UCI. Las desventajas de la traqueostomía incluyen riesgos quirúrgicos tales como el sangrado y neumotórax, y el potencial de causar estenosis traqueal. Otros riesgos reportados de traqueostomía en pacientes con infecciones de cuello incluyen mediastinitos, aspiración pulmonar de pus, pérdida de vía aérea, ruptura de la arteria innominada, y muerte.