EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN CMV EN TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
 

CMV representa un enorme desafío para R TMO,siendo una de las complicaciones infecciosas más importantes,aunque el impacto en la morbimortalidad asociada ha disminuido en la última década gracias a los avances diagnósticos y terapéuticos.A pesar de las estrategias antivirales actuales, los R TMO permanecen en riesgo de CMV-I no solo durante el período temprano post-TMO(<100 días),sino también en el curso post-TMO tardío(>100 días).En la era previa a la introducción del ganciclovir(GCV),la mayoría de la infecciones ocurrían entre día +30 y +100 post-TMO,y esporádicamente antes del engraftment.(21).El escenario típico de CMV-E post TMO alogénico era el siguiente:engraftment satisfactorio,EICH agudo,tratamiento con prednisona,control ambulatorio,fiebre tos infiltrado pulmonar hipoxemia,insuficiencia respiratoria progresiva y en 1-2 semanas  el paciente ingresaba a UTI :asistencia mecánica respiratoria.Mortalidad 85%,comienzo alrededor del día +50 post TMO;90% de los casos de CMV-E en los 1º 3 meses post TMO;representaba el 50% de la etiología de la neumonía intersticial post TMO, resto 2º a quimioterapia/radioterapia del régimen condicionante pre TMO;en las últimas décadas hubo aumento en la incidencia de enteritis 2º a CMV.Representó la principal causa de muerte infecciosa por muchos años.(Tabla 1,2,3).

TABLA 1:Incidence of CMV infection-Early Bone Marrow Transplatation Experience.

Meyers et al(1986)            (-)                           102/285(36)                 30/285(11)

                                      (+)                           178/258(69)                 60/258(23)

Miller et al(1986)                (-)                           26/137(19)                 12/137(9)

                                       (+)                          28/44(64)                   11/44(25)

Wingard et al(1988)            (-)                           15/115(13)                   1/115(1)

*CMV antibody status of recipient before BMT.

                   CMV antibody in Donor                        CMV antibody in Recipient

Meyers et al(1986)           (-)                              81/118(69%)        58/208(28%)

                                     (+)                              97/140(69%)        47/77(57%)

Miller et al(1986)               (-)                              15/21(71%)           20/107(19%)

*CMV antibody determination prior to transplantation.

                 CMV antibody in Recipient                   Infection(%)            Disease(%)

Bowden et al(1986)           (-)                                 8/40(40)                  3/20(15)

Winston et al(1987)           (-)                                 21/37(57)               13/37(46)

Bowden et al(1991)            (-)                                26/60(43)               12/60(20)

Bowden et al(1991)            (-)                                7/30(23)                  2/30(7)

Miller et al(1991)                (-)                                21/61(34)                3/55(5)

Meyers et al(1988)             (+)                               49/65(75)               20/65(31)

De White et al(1990)           (+)                               42/86(86)               10/48(21)

Schmidt et al(1991)             (+)                               56/104(54)             30/84(36)

Goodrich et al(1991)            (+)                               107/194(55)           15/35(43)

Dos grandes avances cambiaron el curso de la historia natural de la infección y enfermedad por CMV:

1º)Control de la infección 1º exógena con el uso de hemoderivados CMV seronegativos en   

R-/D-,CMV-I 0-4%, CMV-E 0%.Sullivan et al 1990 1/58(0%),0/58(0%),De Witte et al 0/28(0%),0/28(0%), respectivamente.Bowden et al 1986 CMV-I 1/32(3%), Miller et al 2/45(4%) CMV-I.(Tabla 2)

2º)Tratamiento antiviral con GCV para limitar la reactivación viral.Tratamiento profiláctico(Px) en R+ o D+/R-,o tratamiento pre-emptive(anticipatorio)(PET) que comienza en el momento de la detección de la infección viral(sangre).Con estas terapéuticas actuales la CMV-E temprana se ha reducido a 3-6%,mientras que la CMV-E tardía se ha incrementado de 3 a 20%.(22)(Tabla 4)

TABLA 4:Changing Epidemiology of CMV Disease after Allogeneic Transplantation

Winston et al  1987           (-)                  17/37(46%)                  +52

Bowden et al   1991           (-)                  12/60(20%)                 +60

Schmidt et al  1991            (-)                  30/84(36%)                 +51

Zaia et al        1995           (+)BAL(+)        11/103(1%)                 +60

                                       (-)BAL(-)         4/60(7%)                    +125

Einsele et al    1995           (+) BC            13/34(38%)                <+100

                                       (+)PCR           5/37(14%)                 >+100

Boeckh et al   1996            (+)AG             23/114(20%)                +160

*BC(blood culture),AG(CMV leukocyte antigenemia assay,PCR(CMV leukocyte polymerasa chain reaction assay),BAL(bronchoalveolar lavage).

Prevalencia CMV-I y CMV-E en trasplante autólogo de médula ósea 39-45% y 2-7% respectivamente (24);en trasplante alogénico singeneico(D y R gemelos,univitelinos,disparidad solo en antígenos menores no ligados al CMH) igual incidencia CMV-I,CMV-E 0%.(23).