DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

Durante los últimos 15 años se han desarrollado numerosas técnicas para el diagnóstico virológico de CMV-I con mayor rapidez y sensibilidad.CMV se disemina a través de la sangre durante la infección activa,y la presencia de viremia es el factor virológico de mayor riesgo para presentar progresión a CMV-E.(40).Esta es la base del tratamiento PET(anticipatorio).Distintos estudios han demostrado al diagnóstico de CMV-I en el BAL como predictor neumonía asociada a CMV .(41),sin embargo el monitoreo en sangre es más sencillo,y permite cuantificar la carga viral,además el diagnóstico de CMV-I con los test de mayor sensibilidad son predictores de evolución a neumonía 2º CMV(AG-PCR) y con diagnóstico más precoz,por lo cual el BAL no está recomendado en el monitoreo virológico periódico.La determinación serológica IgG IgM no tiene lugar en el díagnóstico CMV-I o CMV-E  en el R de TMO.El cultivo virológico rápido(Shell Vial)no es adecuado para monitoreo virológico por tener baja sensibilidad(falsos negativos 12 a 30%) en pacientes de alto riesgo,no cuantifica carga viral y no es reproducible.Actualmente los test más utilizados para detección CMV-I en sangre son : Agpp65CMV en leucocitos/PMN (22) y detección de CMV DNA por PCR.(42).Agpp65 presenta falsos negativos entre 5-10%,y la naturaleza subjetiva en la interpretación de los resultados limitan su uso,en la práctica clínica diaria se comienza tratamiento PET en caso de test positivo independiente del nº de células (+) para mejor la sensibilidad diagnóstica de la técnica.(22,46).En general el uso de PCR CMV DNA ha probado ser una guía de comienzo de tratamiento PET excelente en pacientes de alto riesgo,falsos negativos 1-3%,puede ser cualitativo o cuantitativo,preferentemente estos últimos ya que permite identificar pacientes en riesgo de evolucionar a CMV-E,evalua respuesta al tratamiento,predictor de riesgo de recaída virológica y clínica,además indicador de resistencia al tratamiento antiviral.La muestra de sangre entera es la ideal para la determinación de CMV DNA,evalúa todos los componentes:sangre entera,plasma,leucocitos,mononucleares (43),más sensible para bajos niveles de carga viral,detecta 0,67 log > que en plasma(p=.0009).Hay trabajos publicados donde la aplicación de PCR plasma demuestra alta sensibilidad diagnóstica de CMV-I durante la fase pre-engraftment(neutropenia severa).(44).Detectar un incremento en la carga viral 0,5 log10 (aprox.3 veces mayor) es un factor de riesgo de evolución a CMV-E.Estas técnicas pueden detectar viremia 1 o 2 semanas previas al comienzo de la enfermedad.

Dos test PCR CMV DNA en sangre (+) consecutivos comenzar tratamiento PET,excepto en aquellos pacientes severamente inmunosuprimidos de alto riesgo, en quien la carga viral puede incrementarse rapidamente y desarrollar CMV-E con baja carga viral,por lo cual 1º test (+) indica comenzar tratamiento PET antiviral rápido sin esperar 2º test (+).(32).Estas técnicas de mayor sensibilidad han demostrado además mejor la sobrevida global post TMO (p=.02), menor incidencia de CMV-E y mortalidad asociada a CMV y menor incidencia de infecciones no virales asociadas en curso post TMO.(42).

Estudios realizados en TMO autólogo han reportado que AG puede ser factor predictor de desarrollo de CMV-E,pero dado la baja prevalencia de CMV-E en esta población de pacientes aún sin tratamiento Px o PET,el monitoreo virológico de rutina no está justificado;excepto en aquello población de alto riesgo como ser en caso de Selección (+) de Stem Cells CD34+,o en pacientes con tratamiento previos con fludarabina,pentostatin,cladribine,alemtuzumab, rituximab.(33,34).

Como recomendación podemos decir:*TMO alogénico,reciban o no Px,monitoreo CMV sangre periférica semanal con Agpp65 o PCR CMV DNA.;*Monitoreo hasta día +100 post TMO, mayor período en caso de CMV-I o CMV-E previa,EICH agudo o crónico,donantes alternativos (MUD o MMRD);*Monitoreo  no recomendado en TMO autólogo,sin embargo pacientes de alto riesgo beneficio potencial monitoreo virológico y tratamiento PET.